FloTrac/Vigileo监测右美托咪定滴鼻复合七氟醚吸入诱导对先天性心脏病患儿血流动力学的影响

谭卫华，曾 慧，刘健萍，毛丙荣

(广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

先天性心脏病(先心病)患儿本身存在循环系统受损，其对循环抑制的耐受性低于非先心病患儿，故此类患儿麻醉诱导的基本原则是减少左向右分流以维护每搏指数(SVI)、心指数(CI)，不增加全身血管阻力以及心肌耗氧量以维护心功能，力求血流动力学平稳[1-3]。目前临床常用的麻醉诱导药物为七氟醚和氯胺酮，但均需在清醒时应用，患儿多不配合，引起较大的循环波动[4]。因此术前应用镇静药物减轻或消除患儿焦虑紧张情绪十分必要。本研究采用FloTrac/Vigileo心排量监测仪，监测比较了右美托咪定滴鼻复合七氟醚吸入与单纯七氟醚吸入、氯胺酮肌注对先心病患儿血流动力学的影响，以明确更适合先心病患儿的麻醉诱导方式，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 经院医学伦理委员会批准，选择我院2016年6月—2017年7月准备行室间隔缺损修补术先天性心脏病患儿60例，年龄3个月～5岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，肝肾功能正常；患儿家属知情同意研究方案并签署知情同意书。排除伴有主动脉瓣膜疾病者。采用随机数字表法将患儿分为3组：右美组20例，男13例，女7例；中位年龄3.6岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级11例。七氟醚组20例，男12例，女8例；中位年龄3.4岁；ASA分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级11例。氯胺酮组20例，男13例，女7例；中位年龄3.6岁；ASA分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级10例。3组年龄、性别、ASA分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2麻醉方法 七氟醚组：术日直接将患儿抱入手术室，麻醉管路予8%七氟醚，5 L/min氧流量进行预充，直至七氟醚为1.5～2.0 MAC，扣密闭面罩机械通气，观察患儿睫毛、体动反应消失时，调整七氟醚至1.5 MAC以下。右美组：术日于入室前由麻醉医师经鼻滴入右美托咪定2 μg/kg加生理盐水稀释到0.4 mL，每侧鼻孔滴入0.2 mL，滴鼻后30 min入手术室，予七氟醚吸入，方法同七氟醚组。氯胺酮组：术日于手术室外等候区肌注6 mg/kg氯胺酮,待患儿入睡抱入手术室，予5 L/min氧流量面罩辅助通气。3组均在体动反应消失时建立静脉通路和桡动脉/头皮动脉监测(以进行常规血压监测和使用FloTrac/Vigileo监测仪)，七氟醚组和右美组均停止吸入七氟醚，3组依次予0.2 mg/kg咪达唑仑、0.1 mg/kg维库溴铵、1 μg/kg舒芬太尼和2 mg/kg依托咪酯进行麻醉诱导，5 min后行气管内插管，给予机械通气，吸入氧浓度80%，潮气量10 mL/kg,RR 15～25次/min,pET(CO2)维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用1%～3%七氟醚间断吸入，舒芬太尼0.2～0.5 μg、维库溴铵0.02～0.03 mg、咪达唑仑0.05 mg维持麻醉。

1.3血流动力学监测 将FloTrac传感器与Vigileo心排量监测仪(美国爱德华生命科学公司)通过Swan-Ganz导管与外周动脉鞘管连接后，输入患儿性别、年龄、体质量、身高等信息，快速确认压力波形并调零，监测记录基础麻醉时(t0)，麻醉诱导后1 min(t1)、2 min(t2)、5 min(t3)和插管后1 min(t4)、5 min(t5)、10 min(t6)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心排血量(CO)、心指数(CI)、每搏量(SV)和每搏指数(SVI)。

2 结 果

右美组t0～t6各时点HR、MAP、 SV、CI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，各时点SVI、CO比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。七氟醚组、氯胺酮组上述各时点HR、MAP、 SV、SVI、CI、CO比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。右美组t0～t6时点HR 均明显低于七氟醚组、氯胺酮组(P均<0.05)，七氟醚组各时点HR均明显低于氯胺酮组(P均<0.05)；右美组t0、t1、t2时点MAP、 SV和t0时点CI、CO均明显低于氯胺酮组(P均<0.05)，t1、t2、t4时点CI和t4时点CO均明显高于氯胺酮组(P均<0.05)；右美组t1～t6时点SVI均明显高于氯胺酮组(P均<0.05)。见表1。

表1 3组基础麻醉时、麻醉诱导后和插管后各时点血流动力学指标比较

注：①与氯胺酮组比较，P<0.05；②与七氟醚组比较，P<0.05。

3 讨 论

肺动脉漂浮导管技术是近几十年来公认的监测心功能及血流动力学指标的“金标准”[5-6],但该技术操作复杂,需将导管置入肺动脉,不仅费用昂贵,不利于动态观察,而且易引起血气胸、感染等严重并发症。热稀释法是监测CO的经典方法[7]，但创伤性大，需打冰水，不适合先心病患儿。经胸超声心动图安全无创，是目前心功能检测应用最广泛的技术,但由于左室功能需用左室射血分数来推算，准确性和及时性差,而且结果受截面和操作员主观因素影响大，动态监测困难[8]。FloTrac/Vigileo系统是一项微创的、连续而实时新监测技术，只需要一根简单的动脉导管，操作简便，输入患者年龄、体质量等信息，可设置显示时间，如1 min、5 min、10 min动态显示血流动力学参数，可为临床提供动态、连续、准确的信息，其与肺动脉热稀释法具有很好的相关性[9-11]。该仪器最近国内开始引进，在临床应用的时间不长，因此本研究探讨了FloTrac/Vigileo系统监测右美托咪定滴鼻复合七氟醚吸入诱导对先心病患儿血流动力学的影响。

先心病患儿手术需要全身麻醉，为安全建立静脉通路、诱导插管，入室前一般给予注射氯胺酮或入室后扣面罩吸入七氟醚进行麻醉诱导[12-13]。但上述两种方法均会导致患儿紧张恐惧，表现为哭闹、全身发抖、躁动不安等，不仅会导致血清皮质醇、肾上腺素水平升高，气道分泌物增加，加大麻醉诱导的风险，而且会刺激自然杀伤细胞活动，降低免疫功能，增加术后并发症和手术麻醉的风险[14-15]。右美托咪定具有催眠镇静、抑制应激反应、镇痛等作用，是一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，目前在重症患者短时间的镇静、镇痛中应用十分广泛，而且对鼻黏膜无刺激，气味温和，适合小儿鼻腔内用药[16-17]。曹雪峰等[18]报道在儿童下腹及下肢手术中应用右美托咪定滴鼻麻醉诱导，可降低患儿离开父母时镇静情绪评分,而且麻醉过程中各时点HR、MAP和Sp(O2)较平稳。但鉴于先心病患儿循环系统已经受损，对循环抑制的耐受程度下降，血流动力学特点为非限制性左向右分流，心脏容量负荷重，肺/体血流比值高，心肌缺血，因此麻醉诱导方法的选择需要谨慎，单一右美托咪定滴鼻达不到理想的效果，需要复合用药[19]。

本研究结果显示，右美组各时点HR、MAP、 SV、CI比较差异均无统计学意义，说明右美托咪定滴鼻复合七氟醚吸入可维持先心病患儿血流动力学的稳定。右美组各时点HR均明显低于七氟醚组、氯胺酮组，t0、t1、t2时点MAP、 SV和t0时点CI、CO均明显低于氯胺酮组，t1、t2、t4时点CI和t4时点CO及t1～t6时点SVI均高于氯胺酮组，说明右美托咪定滴鼻复合七氟醚吸入在维持SV、SVI、CI稳定的同时，具有低氧耗、低阻和不损害心肌收缩力的特点。而氯胺酮组在基础麻醉阶段因其交感张力作用，HR明显快于右美组和七氟醚组，MAP明显高于右美组，使用舒芬太尼后阻断交感神经反射，t3时HR明显减慢，MAP明显降低。提示氯胺酮不是先心病患儿理想的麻醉诱导用药，七氟醚优于氯胺酮，而右美托咪定滴鼻复合七氟醚吸入优于七氟醚单用。

综上所述，右美托咪定滴鼻复合七氟醚麻醉吸入更适合于先心病患儿手术麻醉诱导，FloTrac/Vigileo心排量监测仪可动态监测先心病患儿麻醉期间血流动力学变化，且微创、简单。但本研究病例数较少，未检测血清应激指标水平，未观察对术后患儿的影响，有待进一步研究探讨。