翻转课堂联合CBL在内科见习循证医学思维培养中的应用

循证医学（evidence-based medicine，EBM）的核心内容为“将当前所能获得的最好的临床研究证据、医生个人诊治经验及患者意愿三者有机结合，通过系统全面地综合评价，从而为患者制定合理的临床医疗决策”[1]。近二十年来，EBM 对临床医疗实践、医学教育等诸多方面产生了深远影响，为适应这种现状，在医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法势在必行。八年制学生属于博士研究生，学生的自律性强、基础好、起点高，临床见习是八年制医学生从课堂学习过渡到临床工作的桥梁，也是培养学生临床循证医学思维的关键环节。但传统的灌输教学模式造成循证医学教育与临床实践脱节，医学生遇到临床具体问题时仍无从下手。采用何种教学模式将循证医学理念和工具有效介绍给医学生，让医学生在将来的临床工作中运用循证医学理念指导临床工作，成为教学改革中急需解决的问题。为了更好地培养医学生的循证医学思维，提高教学效果，本研究采用基于微信的翻转课堂联合案例教学法（case-based learning，CBL）应用于内科临床见习教学，现报道如下。

1 教学对象

选取2017年6—12月在我院进行临床见习的湘雅医学院临床医学八年制学生50人作为研究对象，将其随机分为对照组和实验组，每组各25人。实验组采用翻转课堂联合CBL教学法，对照组采用传统教学法（lecture based learning，LBL）。两组学生的性别、年龄及既往平均成绩对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 教学方法

2.1 实验组采用基于微信平台的翻转课堂联合CBL 教学的教学模式

（1）课前知识传递：①建立“内科循证医学教学”的微信公众号，教学团队集体备课，上传循证医学相关微课，向学生介绍循证医学的基本概念，并演示如何利用现有的网络资源检索相关文献及指南，总结并评价相关的临床证据，从而根据患者具体病情做出临床决策。②教师在课前1周通过微信平台发布上课讨论病例、多媒体课件及相关临床指南，学生通过微信平台利用碎片时间自主进行预习，病史询问，充分运用循证医学理念査阅指南对该病例进行分析，再与同学在微信平台进行课前讨论，分析制定其治疗方案，完成小组报告，同时将疑难内容反馈给教师。③教师在微信平台收集学生反馈的疑问，对课堂的学习安排进行进一步的完善。

（2）课堂知识内化：课堂上学生以小组为单位进行汇。教师引导学生进行知识点回顾，并引导学生使用循证医学工具对病例进行分析、讨论及完善诊疗方案。

（3）课后知识运用：①课堂学习结束后，教师发布另一个相关病例，学生根据在课堂中所学到的循证医学的知识独立分析病例，并提出自己的意见。教师收集作业后进行修改与建议反馈给学生，学生在根据教师的意见进行进一步完善治疗方案。②在每次教学完成后教师根据学生的课堂表现及课后反馈的意见及疑问对教学进行评价与反思，并积极改进教学方法，优化课堂设计，提高教学效果。

2.2 对照组学生采用传统教学方式

带教老师首先在课堂上对理论课知识要点进行回顾，再带领学生到病床边进行病史询问、体格检查、查看辅助检查资料、最后回到教室后进行病例讨论及总结。

3 教学效果评价

3.1 问卷调查

以不记名问卷调查形式对两组学生进行教学效果评价，内容包括：激发学习兴趣、提高主动学习能力、实现个性化学习、内科学知识点掌握、提高循证医学思维能力、提高分析及解决问题能力、提高协作交流能力、教师授课方式满意程度等评分。

3.2 出科考试成绩

见习结束后对两组学生的内科基本理论知识、病例分析能力等方面进行考试。

4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 两组学生对教学方法问卷调查结果

不记名问卷调查的结果显示翻转课堂联合CBL培养循证医学思维的教学法得到大多数学生的好评，实验组学生对教师授课方式的满意度高于对照组（92.0%vs. 64.0%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。另外研究显示实验组在激发学生学习兴趣、提高学生主动学习能力、实现个性化学习、提高学生循证医学思维能力等方面均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

5.2 两组学生考试成绩比较

通过比较出科考试成绩发现，实验组学生病例分析题得分高于对照组[（40.1±1.2）分vs.（33.9±1.6）分]，差异具有统计学意义（P＜0.01），而两组名词解释及简答题得分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组学生对教学方法问卷调查结果 [n（%）]

表2 两组学生考试成绩比较（±s，分）

表2 两组学生考试成绩比较（±s，分）

注：与对照组相比，＊＊P＜0.01

考试内容 实验组 对照组名词解释（30分） 22.3±0.8 24.5±0.7简答题（20分） 15.4±0.4 17.2±0.6病例分析（50分） 40.1±1.2＊＊ 33.9±1.6

6 讨论

国外研究显示[2-3]在医学生中开展循证医学教育，使学生掌握证据检索、评价及运用后，学生在临床工作中独立运用循证医学思维发现并解决问题，并始终以最新的临床证据指导自己的临床工作，从而弥补我国传统临床医学教育中存在的“重知识传授、重课堂教学、重培养三基，而缺乏创新精神、创造能力培养”的问题[4]。临床见习阶段是培养医学生循证医学思维的关键环节，而采用何种教学模式将循证医学理念和工具有效介绍给医学生，成为当下教学改革中迫切需要解决的重点问题。

以案例为基础的教学方式（case-based learning，CBL）是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体的一种新型教学模式。近年来CBL教学法在各高等院校中的教学成效逐渐得到肯定，国内外多项研究显示CBL在培养学生临床思维、创新能力、知识综合运用能力等方面具备独特的优势[5-6]。翻转课堂为一种新型教学模式，其将学习过程进行重构，学生事先通过微课进行学习，将学习过程中存在的问题在课堂上和教师进行讨论，课后再进一步巩固学习效果[7-9]。这种教学模式改变了传统课堂单一传递讲授知识的方式，形成更为有效的互补性教学方式，但在我国医学教育中翻转课堂的研究与应用却仍处于起步阶段。翻转课堂以网络平台为载体，微信是学生人群应用最普遍的通讯工具，同时也为教育、教学提供了一个很好的平台[10-11]。

在本研究中，利用微信平台开展翻转课堂联合CBL教学改革来培养医学生的循证医学思维，从问卷调查的结果显示翻转课堂联合CBL培养循证医学思维的教学法得到大多数学生的好评，实验组学生对教师授课方式的满意度高于对照组（92.0%vs.64.0%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。理论考试成绩显示，实验组学生病例分析题得分高于对照组（P＜0.01）。翻转课堂与CBL这两种教学方法均是以学生为主体，教师为主导的教学模式，在教学中发现翻转课堂联合CBL教学模式较传统教学模式有以下优势：（1）激发了学生的学习积极性，学生可在课前通过微信平台及微课指导，运用网络资源获取知识，教师从”灌输”知识的角色转变为引导和促进；（2）极大激发了学生的学习兴趣，翻转课堂联合CBL 教学模式与传统教学模式不同，它通过学生课前自主学习，课堂小组讨论及师生交流，课后反馈及师生互动，充分调动了学生的学习主动性；（3）培养良好的循证医学思维，学生对老师提供的临床病例积极寻找并学习相关临床证据及指南，掌握最佳临床证据，并运用循证医学思维科学地解决临床问题，在教师引导下将所学理论知识与临床实际结合，有利于培养自主学习兴趣和终身学习的能力。

但翻转课堂联合CBL的教学模式也对教师提出了更高的要求。首先，教师要有深厚坚实的临床知识，掌握本学科最新的研究进展，能从临床诊疗中寻找具有针对性、时效性、真实性的临床病例，并针对病例提出的问题。其次，教师要转变观念，将自己的定位从教学主导者变为旁观者和引导者，充分给予学生自主思考和学习的空间，在讨论中引导学生不断的扩展和联系所学知识，从而使认识更加深刻。

综上所述，本研究在八年制医学生临床见习阶段，借助微信构建翻转课堂联合CBL这一新的教学模式，提高了学生的循证医学思维能力，充分激发了学生的学习积极性及主动学习能力，取得了满意的教学效果。