案例教学法在风湿免疫科住院医师规范化培训中的应用

李志 毛桐俊 曹衡

近年来住院医师规范化培训（以下简称规培）受到国家卫生主管部门的高度重视，住院医师规范化培训成为初入临床的年轻医师必须经历的学习阶段。住院医师规范化培训更是为基层年轻医师提供了一个强基础、助提高的绝佳学习机遇。国家卫生主管部门在全国各地经资质评审，建立了为数不多的住院医师规范化培训基地，作为拥有规培资质的医疗单位如何培养规培学员成为重要的研究课题。案例教学法被认为是结合临床的有效教学方法之一，而案例库的建设为案例教学提供了充足的案例保障。我院住院医师规范化培训基地提出在内科学领域阶梯式建立案例库，并首先在风湿免疫科开展了以案例库为基础的案例教学，并收到较好的教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

所有研究对象来自2016年1月—2018年5月进入我院风湿免疫科轮转的参加住院医师规范化培训学员。依据学员轮转批次交替行传统教学法和案例教学法进行教学。传统教学组纳入43例规培学员，案例教学组纳入45例规培学员。两组在年龄、性别和学历构成比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

传统教学组和案例教学组学员在进入科室后由同一带教团队进行带教。两组均执行规培基地规定的教学大纲及教学考核流程。传统教学组采用教师为主体的专题讲座进行教学， 案例教学组授课采用案例教学法。案例教学过程中，以学生为主体，课前针对特定疾病提供具体案例客观的病史和体征等相关资料，组织学员课前进行必要的资料查阅，教学中鼓励学员提出问题、组织学员讨论问题，鼓励争论，师生互动，适时进行问题的引导，培养学员自己发现问题并解决问题的能力。所用案例来源于风湿免疫科病案库。

1.3 教学效果的评价

对两组规培学员进行座谈、问卷调查。问卷调查针对授课满意度进行评价，满意度分为很满意、满意和不满意。并针对授课是否有助提高临床思维进行评价。 出科前科室内组织理论考核及技能考核，两组学员使用相同难度的理论测试卷和技能考核项目，理论考核由科室带教组统一出题，技能考核包括：关节的查体、关节腔的穿刺操作，并制定统一的评分标准。理论和技能考核成绩均以百分制计算，总成绩为理论和技能考核相加的平均分。出科时两组规培学员均参加我院规培基地举行的出科考核，该考核等级分为优秀、良好和合格。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

经问卷对两组学员进行调查显示，案例教学组学员对授课的满意度情况如下：很满意35.6%，满意60.0%，不满意4.4%，而传统教学组学员满意度分别为：很满意14.0%、满意69.8%和不满意16.2%，学员评价授课有助于提高临床思维的比例在案例教学组与传统教学组分别为93.3%与81.4%。

两组学员出科规培基地考核成绩分布，案例教学组：优秀26.7%、良好62.2%、合格11.1%，传统教学组：优秀11.6%、良好58.1%、合格30.3%。两组学员问卷调查结果见表1。

案例教学组和传统教学组在科室考核的理论和总成绩评分比较，案例教学组优于传统教学组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

随着社会的发展，尤其是网络及移动通信设备的普及和大数据的时代背景，教学方法不断的改进和创新[1-2]，近年更有微信平台应用于教学方法改革[3-4]。但案例教学作为一种经典的教学方法仍然影响力不减，并与新的传播媒体相结合不断的进行创新[5-7]。案例教学来源于美国哈佛大学，由哈佛大学法学院长克里斯托弗·哥伦布·朗戴尔教授首创。案例教学是在学生掌握基本知识和分析技能的基础上，在指导教师的精心策划和指导下，结合本次教学目的和教学内容，并运用对应的典型案例，为学生提供特定场景下的某事件进行案例分析，通过学生的独立思考和相互交流，从而提高学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，也是培养学生管理能力、工作作风、沟通交流和协作能力的一种教学方法。此后在医学教育领域，人们发现临床医学教学严重滞后于临床实践。为解决这一问题，约翰·霍普金斯医学院采用了新的教学模式，重点强调学生在临床实践学习期间的观察与参与。老师不仅鼓励学生参与临床，同时开创了包括学生在内的，病理学家、临床医生、教学人员参与的教学形式—临床病例学会议，这就是医学领域最早出现的案例教学法。案例教学法在西方管理研究和教学中较为流行。随着案例教学在内容、方法及经验的日趋完善，案例教学在全球范围受到关注，近年来案例教学法在我国受到高度重视[8]，但案例教学法在我国医学领域的开展仍进展缓慢，其原因是案例库构建的严重不完善，仅部分专科开展了案例库的建设[9]。基于案例库的案例教学近年在部分医疗机构进行了尝试[10]。我院住院医师规范化培训基地承担安徽省住院医师规范化培训任务，面对的培养对象不同于本科见习生及实习生。这些学员均完成了本科阶段的实习任务，部分学员甚至有几年的临床工作经历。传统的填鸭式的教学方法已经不再适合这些学员。案例教学法为住院医师规范化培训提供了新的路径。因此我院规培基地在内科学领域率先提出阶梯式建立案例库，并以风湿免疫科为突破口，最终建立完善的内科学案例库，从而为案例教学提供取之不竭的资源。

表1 问卷调查比较两组对教学效果的评价

表2 传统教学组和案例组考核评分的比较（±s，分）

表2 传统教学组和案例组考核评分的比较（±s，分）

我国案例教学法处于发展阶段，很多学科没有完整成熟的案例库，目前临床教学中的案例教学仅仅是就病区某一病例进行讲解，还不能称之为真正的案例教学。完整的高质量的收集、编辑和整理案例从而形成本教学基地的案例库成为目前国内各规培基地的重要任务。风湿免疫科作为三级学科是内科学的重要组成部分，风湿性疾病更是以病种多，疾病之间鉴别困难而著称。对初入临床的规培学员而言，风湿免疫病较其他内科疾病更具有挑战性。为了让规培医师更好的理解和掌握风湿性疾病的诊疗，风湿免疫科从多年的丰富临床资料中进行筛选、并利用电子影像技术进行编辑、制作了风湿免疫科病案库。病案库涵盖了风湿免疫科常见病种，每个病种有包含多个不同典型临床表现的案例供选择。案例来源于带教老师临床亲身诊治的病例，并经过教学团队精心制作，因此教学团队对案例了解的十分深入，在教学中能够更加熟练的把握教学节奏和调节课堂氛围，引导学生发现问题、讨论问题并解决问题，在讨论中将不同的观点、思路进行相互交流，从而在案例讨论中提高专业知识同时促进了交流[11]。课堂活跃的讨论促进学员更加积极的参与到教学中来。在教学前征集学员的意见，针对性选择案例。根据教学目的设计问题，并制定讨论提纲，提前设想讨论中可能出现的问题及如何控制课程进度及讨论的范围。在教学中规培学员是主体，而教师是主持者，负责在教学中充分调动学生的积极性。学员可就争议的问题进行辩论，提出自己的观点及理论依据。拓宽学员思路，锻炼学员分析问题和解决问题的能力，从而提高规培学员的综合素质[12]。在教学实施中达到教学相长的目的[13]。课后组织学员进行座谈，评价教学效果。传统教学组学员普遍认为，教学形式单一、内容枯燥，理论性太强，课堂气氛沉闷，学员学习积极性不高，同时对疾病认识缺乏深度。案例教学组学员普遍反映，课前资料查阅基本掌握了理论知识，结合案例对疾病的认识更加直观和贴近临床。上课期间案例的生动性充分调动了大家的积极性，课堂气氛活跃。学员出科时参加院内规培基地考核。整个教学组织严密，工作协调，环环相扣。同时教学团队进行不定期的工作总结，发现不足改善教学环节。

临床科室作为规培医院的重要组成部门，承担着具体的临床教学，只有科室的规培教学创新有效才能将医院规培真正落实。我科在案例库建立的基础上进行案例教学，并将案例教学法和传统教学法应用于临床教学进行对比，发现参加规培学员普遍对案例教学法更为满意，经过考核比较也证实案例教学法带来的教学效果更佳。有力的说明了基于案例库的案例教学法在住院医师规范化培训中的价值，有必要在全院范围内进一步开展。下一步考虑借助院内网络及移动通信设备辅助规培医师的案例教学，从而使我院的住院医师规范化培训工作取得更大的实效。