中药内外结合疗法联合RPH术治疗急性嵌顿痔的疗效及对局部水肿程度的影响

王霞东 万飞雄

（浙江省江山市中医院，浙江 江山 324100）

急性嵌顿痔（AIH）主要是由于脱出于肛门外的内痔，受到括约肌的夹持，导致痔静脉、淋巴回流障碍，若治疗延误，使病情发展，会造成病灶区域发生糜烂与坏死，使患者坐立不安，疼痛难忍，甚至会危及患者生命［1］。目前对于AIH的治疗最重要的一点就是要及时还纳脱出的痔块，根据患者具体的情况尽快实行根治型手术切除，再应用全身性药物及局部贴敷药物来减轻局部组织水肿及术后并发症［2］。而痔疮自动套扎术（RPH）作为一种由中医传统结扎疗法发展而来新型治疗手段，在可以保护肛垫组织的前提条件下，能够达到解剖复位的目的，最为适合对于内痔的治疗，为AIH的非手术治疗注入了全新的理念［3］。中医学中，AIH可归属于“肠风”“脏毒”“近血”等范畴，但对于其病名，现代中医学一般沿用西医之病名，将其归类于“混合痔”之内，而AIH相当于中医学中的混合痔（气滞血瘀证），其病因病机主要是由先天性静脉壁薄弱，加上饮食不节、久泄久痢、久坐久行、情志失调等因素，导致素体气血亏虚，卫外不固，外感湿热邪毒寻经入里，气血瘀滞，湿热内停于局部而致，是典型的虚实夹杂之证，所以其中医治法应遵循“急则治其标，缓则治其本，标本兼治”的治疗原则［4］。本研究旨在探讨中药内外结合疗法联合RPH术治疗AIH的可行性及对患者局部水肿程度的影响，为AIH的预防与治疗提供新的思路与方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准符合《急症腹部外科学》［5］对AIH的诊断标准；中医诊断标准符合《中医外科学》［4］对混合痔（气滞血瘀证）的诊断标准。纳入标准：均切合于相应的诊断及辨证标准；虽诊断为AIH，但内痔分期属于Ⅰ期者；病程在7 d以内者；患者年龄18～65岁，且生命体征稳定者；近1周内未服用可影响实验结果的药物者；患者及家属均自愿加入本项临床试验者。排除标准：未有明确诊断者；肛门及其周边有外伤史或手术史者；患有习惯性便秘、慢性腹泻、肛周部渗出性炎症者；合并有严重的多系统原发性疾病者；对于多种药物发生过敏反应者；合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常者。

1.2 临床资料 选取2016年6月至2017年6月笔者所在医院肛肠科就诊的AIH患者66例，按就诊顺序编号后随机分为联合组和基础组各33例。联合组男性 28例，女性 5例；平均年龄（45.36±11.28）岁；平均病程（3.84±1.89） d；内痔Ⅱ期 19 例，Ⅲ期 10 例，Ⅳ期4例。基础组男性26例，女性7例；平均年龄（43.58±13.19）岁；平均病程（3.37±1.77） d；内痔Ⅱ期 18 例，Ⅲ期9例，Ⅳ期6例。两组性别、年龄、病程、疾病分期等情况比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

1.3 治疗方法 1）急诊手术：两组均由同一组高年资医师参照《肛肠外科手术学》［6］进行，于两组患者入院的当日或次日进行，可依据其具体的位置为患者选取左或右侧卧位，充分暴露术野，在腰椎麻醉起效后，进行标准手术消毒，于嵌顿痔体外缘基底部皮肤做“V”字形切口，将结缔组织剥离至齿状线附近，用弯钳夹住同点位内痔基底部，并用7号线进行双重结扎，于结扎线上0.5 cm处将外痔连带已被结扎的内痔残端切除。2）RPH术：在肛门镜下使视野充分暴露，分别予一次性痔套扎器在-0.09 MPa套扎脱垂点及痔核，所套扎黏膜上注射1∶1的消痔灵、利多卡因，于脱垂而致嵌顿的痔核根部套扎一个套圈，其对侧稍上方痔上黏膜套扎两点，使其呈倒三角形，而对于剪口结扎后的嵌顿痔部位，若上提不理想，可在其同方位齿线上做两次套扎，使之呈垂直状的串联。3）基础组参照《痔临床诊治指南（2006 版）》［7］进行治疗，在急诊手术治疗的基础上，给予患者常规西医术后治疗，包括静滴敏感性抗生素、控制血压血糖、全身营养支持、止血治疗等，同时在术后24 h内禁食制动，且在术后第2日起进行常规换药，即用0.9%氯化钠注射液进行冲洗，用马应龙痔疮膏进行外敷，每日1次，并保持其通气性。4）联合组在基础组治疗基础上，在术后第2日起，给予患者止痛如神汤加味联合自拟消毒敛疮洗剂进行治疗。（1）止痛如神汤加味：秦艽10 g，桃仁 10 g，皂角刺10 g，熟大黄10 g，炒苍术 15 g，防风 10 g，酒黄柏 15 g，酒当归 10 g，泽泻 10 g，槟榔 10 g，黄芪 10 g，牛膝 15 g，白术 15 g，生地黄10 g，连翘10 g，甘草5 g。用法：每日 1剂，将上述诸药在清水中充分浸泡2 h以上，用水煎煮浓缩成200 mL，早晚各服1次，每次100 mL。（2）自拟消毒敛疮洗剂：连翘 15 g，黄柏 10 g，防风 10 g，苦参 15 g，苍术 15 g，川椒 15 g，牡丹皮 10 g，秦艽 15 g，细辛 10 g，当归15 g，芒硝10 g。用法：将上述诸药在清水中充分浸泡2 h以上，用水煎煮成500 mL，温度维持在40～50℃，以局部温热感为宜，早晚各服1次，每次250 mL。5）两组均以7 d为1个疗程，共治疗2个疗程，在治疗前和每个疗程结束后设立1次随访，共3次随访。

1.4 观察指标 详细记录和分析治疗前、术后、术后第1个疗程和第2个疗程的临床症状及体征：肛门疼痛评分（VAS 评分［8］）；中医证候疗效判定［9］；肛周水肿评分［10］；各项临床症状消失时间及总住院时间；血、尿、便常规检查等安全性指标。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间或组内比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）描述，组间或组内比较采用χ2检验，等级资料选用Ridit分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组不同时期VAS评分比较 见表1。完成全部疗程后两组VAS评分与治疗前比较，疼痛评分均明显改善（均P＜0.01）。完成第1个疗程时，联合组疼痛评分与基础组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；完成第2个疗程时，联合组疼痛评分与基础组比较明显改善（P＜0.05）。

表1 两组不同时期VAS评分比较（分，x±s）

2.2 两组不同时期肛周水肿评分比较 见表2。两组完成第1、第2疗程治疗后与治疗前比较，肛周水肿评分均改善（均P＜0.01）；联合组完成第1个疗程时，肛周水肿评分与基础组比较，差异明显（P＜0.05）；完成第2个疗程时，联合组肛周水肿评分与基础组比较，明显改善（P＜0.05）。

表2 两组不同时期肛周水肿评分比较（分，x±s）

2.3 两组中医证候疗效比较 见表3。联合组中医证候总有效率高于基础组（P＜0.05），痊愈率亦高于基础组（P＜0.01）。

表3 两组中医证候疗效比较［n（%）］

2.4 两组各项临床症状消失时间及总住院时间比较见表4。仅考虑中医证候评价为痊愈时，联合组疼痛与水肿消失时间、渗出与出血消失时间、总住院时间均短于与基础组（均 P＜0.05）。

表4 两组治疗后各项临床症状消失时间及总住院时间比较（d，x±s）

3 讨 论

AIH作为肛肠外科急重症之一，是一种通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合的特殊形式混合痔，如不及时处理，甚至可出现部分坏死［11］。目前对于AIH治疗方式的选择上，许多学者仍对其存在分歧：一则认为对于AIH的治疗，应先给予患者消炎、消肿、营养支持等，待水肿及炎性症状消退后再进行手术；二则认为对于AIH的治疗，可直接进行急诊手术，其施术方式与常规的痔疮手术并无不同；三则认为对于AIH的治疗，其治疗较为困难，在急诊时只可应用手法来进行复位，在复位后联合药物进行治疗［12-14］。而在中医学中，对于“痔”的认识与治疗历史久远，最早在《金匮要略》就有“近血”的记载，并在《医学纲目》中首次记载了“痔”的病名，一般认为AIH等同于气滞血瘀型混合痔，是典型的虚实夹杂之证，其病因病机主要是由本虚与标实两方面共同所组成的，其中本虚是指素体亏虚，气血不足，瘀滞经络，卫外不固，正不胜邪，内陷于里，而标实是指外感热毒湿邪，寻经入里，郁结与局部，阻滞气血，湿热凝结，成毒成痈，所以其治法应以清热利湿、行气活血为主，兼以健脾化湿、清热凉血、生肌敛疮、补养气血等法［4］。

在本项研究的内服中药基础方的选择上，选用止痛如神汤［15］加味，该方具有清热利湿、行气活血之能。方中主要以秦艽与防风为君药，两者配合使用可通过其祛风除湿、和血舒筋之力而止痛；以苍术、黄柏、泽泻、桃仁、当归为臣药，其中苍术与黄柏两药合用，既可用其苦温以健脾燥湿，又可用其苦寒以清热燥湿，其中泽泻用其甘寒之性，能泻热利湿而利小便，而桃仁与当归两药合用，既能活血行滞而止痛，又能补血养阴以固本，亦可润燥滑肠而通便；以大黄、槟榔、皂角刺为佐使药，既可用大黄与槟榔而下气利水、泄热通便，又可用皂角润燥通便、消肿止痛。再配合黄芪、牛膝、白术、生地黄、连翘、甘草，一可增强诸药清热利湿之力，二可发挥其敛疮生肌之能来加快创面的愈合，三可用其利尿之效以引导热邪随小便而出［16］。

在自拟消毒敛疮洗剂的药物组成上，以连翘为君药，其苦寒，既能清热燥湿，又能消肿散结，有“疮家圣药”之称。以黄柏、防风、苦参、苍术、川椒、牡丹皮为臣药，黄柏与防风相互配合使用，既可增强君药之效，又可缓解局部之肿胀疼痛；苦参与苍术相互配合，以达清热祛湿、敛疮生肌之效；川椒与牡丹皮相互配合，以达健脾燥湿、活血化瘀之功。以秦艽、细辛、当归为佐药，既可缓解诸药苦寒之性，又可舒筋通脉活血止痛。以芒硝为使药，既可引导诸药寻经入里，又可增强清热消肿之效。本方诸药相互配合使用，可达到消肿止痛、生肌活血之功［16］。

在治疗效果上，联合组患者所采用的新型治疗方式，相较于基础组的单纯西医手术治疗方式，不论是从肛门疼痛评分或肛周水肿评分的比较分析，还是从两组患者中医证候疗效或各临床症状消失时间的比较分析，中药内外结合疗法联合RPH术的方式治疗AIH更为快速有效，再加上中药的毒副作用更小，适用范围更广，中医辨证个性化等诸多优点，进一步说明此种治疗方式对于AIH的治疗更具优势，但也存在着辨证不清，药量难以把握，中药药物化学成分复杂等问题，中医药学博大精深，继承创新与研究探索是吾辈医者需要坚持不懈的追求。