吸入糖皮质激素致哮喘患者肺结核复发并结核性胸膜炎1例

李天水，戴 丽

(北京积水潭医院呼吸与危重症医学科 100035)

糖皮质激素(ICS)是治疗支气管哮喘最有效的药物，对哮喘患者症状的控制、气道炎症的改善均有无可替代的作用。但有研究报道吸入ICS确实会造成患者呼吸系统感染风险增加，包括结核。由于中国是结核病高负担国家，感染过结核杆菌的人群占总人口的约三分之一，所以，支气管哮喘吸入ICS的患者需要警惕结核感染的可能。本文报道1例支气管哮喘患者吸入ICS的过程中出现肺结核加重，并出现结核性胸膜炎的病例，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年8月本科室收治的1例吸入激素治疗哮喘过程中出现肺结核复发并合并结核性胸膜炎的患者，性别女，29岁，从事IT行业，无肺结核密切接触史。主因“间断咳嗽1年，伴胸闷胸痛1个月，发热2 d”于2017年8月15日入院。1年前因间断咳嗽，曾拍胸片(图1A)发现双上肺斑点状影，部分钙化，考虑“陈旧肺结核”，诊断“咳嗽变异性哮喘”，间断吸入ICS治疗，咳嗽症状好转，但患者自觉喘息不明显，治疗过程不规范。2017年7月15日受凉后出现胸闷、胸痛，咳嗽，咳少量白痰，无发热、盗汗，自行口服“头孢伏新 0.5 g，2次/d”，效果不佳。患者自认为“哮喘发作”，重新开始吸入ICS。2017年8月8日在外院检查肺功能示“轻度阻塞性通气功能障碍”，考虑“哮喘”，给予“孟鲁司特、复方甲氧那明”治疗，症状缓解。2017年8月13日患者胸闷、胸痛症状加重，伴咳嗽，咳少量白色黏液痰，外院查白细胞计数(WBC) 7.35×109/L,中性粒细胞(N) 61.5%,血红蛋白(Hb) 127 g/L，肺CT(图1B)检查报告“右侧大量胸腔积液，肺不张，双肺感染，结核待除外”，给予“莫西沙星”抗感染治疗2 d后症状略好转。2017年8月13日患者出现发热，体温37.4 ℃，咳嗽、咳痰加重，无咯血，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻。起病时患者精神、食欲、睡眠可，大便可，体质量无变化，乏力。既往：体健，无糖尿病、高血压等病史。不饮酒，无肝炎、结核病史。查体：神清，体温36.5 ℃，呼吸20次/min，血压129/79 mm Hg，脉搏103次/min，双肺呼吸音粗，右上肺可闻及湿啰音，右下肺呼吸音低。

A:吸入激素前;B:吸入激素后

图1吸入激素前后胸部CT图像

1.2方法 收集患者性别、年龄、既往病史、入院病例资料、实验室检查及内科胸腔镜检查结果。分析患者吸入激素前、后临床资料并结合文献复习。

2 结 果

2.1实验室检查 患者第1小时红细胞沉降率(ESR1) 52 mm，C反应蛋白(CRP) 29.5 mg/L；血糖类抗原-125(CA125) 141.6 U/mL， T淋巴细胞亚群CD3 69.5%，CD4 41%，CD8 22.6%；胸腔积液：WBC 3 202个/μL,单核细胞94%，乳酸脱氢酶(LDH) 412 U/L，蛋白水平(PRO) 45 g/L，CA125 266.7 U/mL；痰抗酸染色阴性。

A：胸腔镜下胸膜结节；B:活检病理(×100)

图2胸膜的胸腔镜及活检病理图

2.3镜检 内科胸腔镜下可见胸膜广泛红肿充血，散在弥漫分布小结节，未见明显干酪样病变，胸膜质软(图2A)。病理诊断：可见肉芽肿及多核巨细胞形成，伴干酪样坏死，抗酸染色阳性(图2B)。最后诊断为结核性胸膜炎，继发性肺结核(涂阴，初治)，转至专科医院进一步治疗。

3 讨 论

吸入ICS广泛应用于支气管哮喘的治疗，长期ICS治疗的安全性和有效性已经得到肯定。一般认为每天吸入800 μg以下的ICS，长期应用安全可靠而无明显全身不良反应[1]。有研究报道吸入ICS未发现引起结核复发率增加[2-3]。但也有研究发现吸入ICS增加患者患肺结核风险[4-8]，新近就有报道吸入ICS导致空洞型肺结核的病例[9]；中国是结核病高负担国家而同时合并哮喘的患者并不在少数，所以关注吸入ICS增加结核风险有重要的现实意义。本患者并非典型支气管哮喘，间断吸入ICS，在治疗过程中出现胸闷，胸痛，咳嗽，进一步病理检查证实显微镜下为典型结核表现，并发现抗酸杆菌，确诊结核性胸膜炎。患者胸部影像学检查最初就发现双上肺存在斑点状阴影，部分钙化，检查ESR、CRP正常，考虑陈旧性肺结核。在吸入激素治疗过程中，该患者吸入激素的量并不大，且并未持续吸入，1年后仍出现了结核病灶的加重和结核性胸膜炎的发生。

对于肺内有陈旧病变的哮喘患者，如果需要ICS或其他可能引起免疫抑制的因素时，可以随访观察；但对于需要ICS治疗的哮喘患者，需进行必要的病情评估，如结核是否活动，吸入激素治疗的获益与风险。如果必须吸入激素，而肺结核有加重风险，进行必要的预防治疗可能对患者有益。而对于活动性肺结核患者合并哮喘，有研究者给予长期ICS治疗，同时正规抗结核治疗，结果发现长期ICS治疗不影响活动性肺结核的疗效，不增加结核的播散和恶化。进一步随访发现抗结核结束后长期ICS治疗，并不增加肺结核的复发，且哮喘控制良好[10]。

综上所述，支气管哮喘患者合并肺结核，应谨慎评估结核病临床状况，根据评估结核复发加重风险进行分类处理。本课题组的经验是如果肺内病变仅有钙化灶，吸入ICS的风险较小，可以定期随诊胸片监测病情变化；如果钙化与增殖性病变同时存在，长期吸入激素存在一定结核复发加重的风险，需要谨慎评估病情是否需要抗结核治疗；如果怀疑结核，胸部影像学检查存在钙化、增殖、并有渗出等多种形态的病变，ICS治疗存在结核加重的高风险，建议同时应用抗痨治疗及ICS。总之，支气管哮喘合并肺结核的患者ICS治疗应引起临床重视，警惕结核复发加重带来的危害。