腹腔镜左肾上腺切除术：经腹与经腹膜后入路的比较*

顾刚利 姜士伟 方 量 李泽岩 张照鹏 徐忠华

(山东大学齐鲁医院泌尿外科，济南 250012)

腹腔镜手术因创伤小、术后恢复快等优势已成为肾上腺切除术的标准术式。手术入路主要有经腹腔与经腹膜后2种。经腹腔入路操作空间大，解剖标志清楚，易于处理较大肿瘤[1～3]，但需游离或牵拉腹腔脏器，可能影响术后肠道功能恢复，且存在腹腔粘连时会增加手术难度及腹腔脏器损伤几率。经腹膜后入路可避免对腹腔脏器的干扰，但操作空间小，缺乏解剖标志[4]。目前不乏研究比较2种手术入路行腹腔镜肾上腺切除的优劣，但样本量较少，结果各异，且两侧肾上腺解剖差异大，大部分研究未单独比较2种手术入路行同侧肾上腺切除时的差异。本研究回顾性分析2011年1月～2016年12月腹腔镜解剖性左肾上腺切除术242例资料，经腹腔入路132例，经腹膜后入路110例，比较2种入路的优缺点，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：行腹腔镜解剖性左侧肾上腺全切术，经病理组织学检查确诊为良性肾上腺占位性疾病，包括肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮/髓质增生、嗜铬细胞瘤、肾上腺囊肿等，无左侧肾上腺手术史。

入路选择方法：根据手术医生习惯，选择经腹腔入路或经腹膜后入路。其中经腹腔入路手术医生4位，经腹膜后入路手术医生4位，所有手术医生均熟练掌握该入路手术。

术前CT片测量肿瘤长径，将本组资料分为肿瘤长径<5 cm和≥5 cm 2个亚组，经腹腔入路分别为103、29例，经腹膜后入路102、8例，2组一般资料比较见表1、2，肿瘤≥5 cm时经腹腔组肿瘤大于经腹膜后组，其余术前资料2组差异无显著性。

表1 肿瘤长径<5 cm亚组2种入路一般资料比较

表2 肿瘤长径≥5 cm亚组2种入路一般资料比较

*Fisher’s Exact Test

1.2 手术操作要点

1.2.1 经腹腔入路 右侧70°斜卧位，上腿伸直，下腿屈曲。脐上穿刺建立气腹，压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和70°腹腔镜，分别于肋缘下锁骨中线及腋前线置入5 mm及10 mm trocar。打开左半结肠旁沟，肾周筋膜外向头侧游离，将结肠推向中线。打开脾外侧腹膜，游离脾肾韧带及膈脾韧带，将脾及胰腺整块推向右侧，充分显露左肾上腺区。显露左肾静脉，于左肾静脉上缘轻柔钝性分离，进入肾上腺背侧与膈肌之间的间隙将肾上腺向上方牵拉，显露左肾上腺中央静脉。用Hem-o-lok结扎后离断，离断左肾上腺内侧纤维条索，沿肾上腺与肾上极之间的间隙离断肾上腺底部粘连，完整切除左肾上腺。

1.2.2 经后腹腔入路 右侧90°卧位，上腿伸直，下腿屈曲，腰桥抬高。于腋中线髂嵴上一横指切开1.5 cm，分离至腹膜后间隙，自制球囊扩张腹膜后间隙，置入10 mm trocar和70°腹腔镜，于肋缘下腋后线及腋前线分别置入5 mm及10 mm trocar。打开腹膜外脂肪，显露并打开肾周筋膜，分离肾上腺背侧及腹侧间隙，沿肾上腺与肾上极之间的间隙离断肾上腺底部纤维条索，显露肾上腺中央静脉，Hem-o-lok结扎后切断，离断肾上腺上极及内侧纤维条索，完整切除左肾上腺。

1.3 术后处理

术后24 h内拔除尿管，排气后进食，2 d内拔除肾上腺床引流管。针对皮质醇增多症，术中切除肾上腺后即可给予氢化可的松200 mg静脉滴注，术后当日再次给予氢化可的松100 mg，术后第2日给予氢化可的松200 mg，每日递减50 mg，术后第6日改为泼尼松25 mg口服维持。伴有高血压者，术后监测血压，必要时药物控制血压至160/100 mm Hg以下。

1.4 观察指标

比较手术时间、术中出血量、中转开放率、术中并发症、术后镇痛药物应用及术后排气时间等指标。手术时间为切皮开始到皮肤切口缝合完成。根据术后吸引器负压瓶计量术中出血量。患者术后若出现严重的主观疼痛，则给予镇痛药物，并记录于医嘱单。排气后改为普通饮食，排气时间记录于病程中。

1.5 统计学方法

2 结果

经腹腔组术中并发症2例，其中术中出血1例，病变为直径75 mm的嗜铬细胞瘤，渗血严重，术中出血量约400 ml，给予电凝及压迫止血；脾损伤1例，病变为直径100 mm的嗜铬细胞瘤，腔镜下给予氩气刀止血。经腹膜后组术中并发症2例，其中左肾静脉损伤1例，病变为直径18 mm皮质腺瘤，中转开放手术缝合肾静脉破口；膈肌损伤1例，病变为直径60 mm的嗜铬细胞瘤，中转开放手术缝合膈肌。

肿瘤长径<5 cm的亚组(表3)，经腹腔入路手术时间及出血量显著少于经腹膜后入路，但术后排气时间长(P<0.05)，2组术中并发症、中转开放、术后镇痛药物使用率差异无显著性(P>0.05)。肿瘤长径≥5 cm的亚组(表4)，经腹腔入路虽然肿瘤大于经腹膜后入路，但2组手术时间、出血量、术中并发症、中转开放、术后进食时间、术后镇痛药物使用率差异无显著性(P>0.05)。

表3 肿瘤长径<5 cm亚组2种入路观察指标比较

*Fisher’s Exact Test

表4 肿瘤长径≥5 cm亚组2种入路观察指标比较

*Fisher’s Exact Test

3 讨论

左右侧肾上腺解剖差异较大，经腹腔入路行左侧肾上腺切除时，为显露肾上腺区，需充分游离脾和胰腺，有观点认为会使手术时间延长，并增加脾、胰等脏器损伤的风险，腹腔脏器的游离也可能影响术后肠功能的恢复[5]。国内外关于经腹腔及经腹膜后2种手术入路的比较并不少见，但多数研究未考虑两侧解剖差异对手术的影响，未单独比较同侧肾上腺切除时2种入路的差异[1,2]。此外，肿瘤大小对手术也有较大的影响，较大肿瘤可影响操作空间，且血供更为丰富，增加手术难度[3,6]。为此，本研究总结我们单中心经验，针对左侧较小(肿瘤长径<5 cm)和较大肿瘤(肿瘤长径≥5 cm)，分别比较2种腹腔镜手术入路的优劣。

燕在春等[7]报道，经腹腔入路行左肾上腺切除手术时间短于经腹膜后入路。我们的统计结果也显示肿瘤长径<5 cm时经腹腔入路手术时间更短，术中出血量更少。早期处理肾上腺中央静脉可能是经腹腔入路手术时间较短的主要原因，我们在显露左侧肾上腺区后，以左肾静脉作为解剖标志，从其上缘轻柔钝性分离，进入肾上腺背侧与膈肌之间的间隙，将肾上腺向上方牵拉保持张力，向内侧离断纤维条索至肾上腺中央静脉自然显露，离断肾上腺中央静脉后，腺体活动度明显增加，肾上腺内侧纤维条索即可清楚显露，超声刀直接离断即可，最后离断腺体与肾上极之间，完成肾上腺切除。经腹腔入路术中出血量较少可能与较短的手术时间有关，另外，经腹入路操作空间大，层面解剖更为清晰，经腹膜后入路需首先清理腹膜外脂肪，其内含有较多的滋养小静脉，容易出血并影响术野[8]。肾上腺组织较脆，直接钳夹牵拉容易造成腺体撕裂出血，我们行经腹腔入路时，用左手吸引器从腺体背侧及底部的无血管间隙挑起肾上腺，避免直接钳夹腺体组织，从而减少腺体撕裂引起的出血。较大肿瘤因为压缩手术操作空间且滋养血管较为丰富，导致腹腔镜下切除较为困难，造成手术时间延长及出血量增多。我们的结果显示，肿瘤长径≥5 cm时，2种入路的手术时间及出血量无统计学差异，但这是在经腹腔入路肿瘤长径显著大于经腹膜后入路的前提下。

长期以来，对于经腹腔入路，一直有潜在损伤腹腔脏器的顾虑。但多数研究显示2种手术入路术中并发症发生率无统计学差异[9]。本组经腹腔入路发生脾损伤1例，但总体并发症发生率2组无统计学差异，我们认为经腹腔入路，解剖标志清楚，直视下切割操作可有效避免腹腔脏器损伤，但在存在腹腔严重粘连的情况下，需小心操作。

不少研究认为，经腹膜后入路无需牵拉或游离腹腔脏器，对肠道干扰较小，术后肠道功能恢复较快[9]。本组统计结果显示肿瘤长径<5 cm时，经腹膜后入路术后排气时间显著短于经腹腔入路。经腹腔入路需充分游离结肠、脾及胰腺，可能对术后肠道功能恢复有一定影响。但病变≥5 cm时，2种入路排气时间无统计学差异，可能与病变较大时，手术时间较长、腹膜后游离范围较大、术中出血较多影响肠道功能恢复有关，但本亚组样本量较少，有待于大样本研究进一步考证。

本研究存在一定局限性，首先，本研究为非随机对照研究，手术入路的选择取决于不同术者的个人偏好；其次，术后排气时间的记录较为粗略，未精确到小时；最后，≥5 cm亚组样本量较少，且经腹腔入路肿瘤长径显著大于经腹膜后入路，对术中及术后观察指标的比较有一定影响。我们研究结果显示2种手术入路行腹腔镜左肾上腺切除均安全有效，肿瘤长径<5 cm时，经腹腔入路在手术时间及术中出血量方面占有优势，经腹膜后入路在术后肠道功能恢复方面占有一定优势，肿瘤长径≥5 cm时，2种手术入路各观察指标无显著差异。此结论有待大样本随机对照研究进一步证实。