原发性皮肤CD30+间变大细胞淋巴瘤一例

曾玲玲 关 军 陈柳青

作者单位：1湖北中医药大学，湖北武汉,430060 2武汉市第一医院皮肤科，湖北武汉,430022

临床资料患者，女，54岁。因右上肢肿物2月余于2016年3月4日至我院就诊。患者2016年1月4日无明显诱因发现右前臂局部包块，无局部红肿疼痛，无发热、消瘦、盗汗。

体格检查：浅表淋巴结无肿大，心肺查体未见明显异常，肝脾未见肿大。皮肤科情况：右上肢伸侧可见一个5 cm×6 cm大斑块，可见暗褐色分泌物及结痂，未见溃疡，边界清楚，周边未见明显红肿(图1)。

辅助检查：肝功能轻度异常。浅表淋巴结彩超提示：双侧颈部、腋窝、腹股沟均可见数个淋巴结回声。组织病理示：角化过度，角化不全，表皮增生，真皮乳头水肿，真皮内可见弥漫性的单核细胞浸润，部分细胞体积偏大，胞浆淡染，部分成空泡状，可见病理性核分裂相，部分血管壁受累(图2)。免疫组化示：CD3(+)，CD4(+)，CD8(+)，CD20少许(+)，CD79a少许(+)，CD30(+)(图3)，CD56(-)，KI67(+)>50%(图4)，流式免疫分型无明显异常，T细胞受体基因重排阴性，ALK(-)，本片考虑原发皮肤CD30间变大细胞淋巴瘤可能性大。PET-CT：右前臂中段皮肤/皮下异常增厚密度影，代谢增高，符合淋巴结增生性疾病(淋巴瘤可能性大)；右侧腋窝多发稍大淋巴结，代谢轻度增高，考虑术后炎性病变可能，建议除外NHL浸润。骨髓细胞学报告：骨髓三系增生，各系比例形态无明显异常。

图1 右上肢伸侧皮损图2 弥漫性单核细胞浸润，病理性核分裂相(HE，×200)图3 CD30(+)(免疫组化，×40)图4 Ki-67(+)>50%(免疫组化，×40)

诊断：综合患者临床表现、骨髓片、PET-CT、皮肤活检、免疫组化等检查结果，患者原发性皮肤CD30+间变大细胞淋巴瘤(PC-ALCL)诊断明确。

治疗：患者行CHOP方案化疗6次(环磷酰胺1.2 g，吡柔比星60 mg，长春地辛4 mg第一天静脉滴注，泼尼松80 mg第一至五天口服)后皮损完全缓解(CR)，随访1年6月至目前，未再复发。

讨论间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)在1985年由德国病理学家Stein等首次提出，因瘤细胞强烈表达Ki-1抗原(即CD30)，也称Ki-1淋巴瘤。ALCL分为原发性系统性ALK(+)ALCL、原发性系统性ALK(-)ACLC和PC-ALCL。PC-ALCL临床少见，占原发性皮肤淋巴瘤的0.9%，好发于成人，发病率男∶女为2～3∶1[1]。

皮损好发于四肢及躯干，表现为无症状、孤立的紫色结节、斑块，生长迅速，通常伴发溃疡，少数也可出现多发肿瘤结节，部分有自行消退倾向，常复发，10%患者可累及病灶引流区域的淋巴结，少有皮肤外扩散[2]。PC-ALCL是一种由间变性、多形性、或免疫母细胞形态的非典型性大淋巴细胞形成的肿瘤[3]，多数肿瘤细胞(>75%)表达CD30。本病需与其他CD30阳性表达的疾病进行鉴别，如CD30+的其他皮肤淋巴瘤：淋巴瘤丘疹病(LyP)、MF大细胞转化、Sezary综合征等；一些良性反应性疾病：如良性非典型性血管内CD30+T细胞增生，病毒包括痘病毒、EBV、HCV、HIV、HTLV-1，节肢动物叮咬反应，药物反应(称为CD30+药疹)：卡马西平、缬沙坦、硼替佐米等；其他疾病：CD30+有异型性的细胞为5%～30%如海绵水肿性皮炎、苔藓样皮炎、界面皮炎、急性痘疮样糠疹。

确诊PC-ALCL的初发或早期患者,若短期内病损表面无进一步恶变者，可选择严密观察其自行愈合状况。Bekkenk等[4]报道的79例患者中约15%未经治疗疾病可自发缓解。对于局限性病灶，手术切除或者局部放疗是最常见的治疗方式。Kempf等[1]通过对2011年以前报道的皮肤CD30+淋巴增殖性疾病进行检索和分析发现：手术切除和局部放疗的完全缓解率分别可达100%和95%，复发率分别为43%和41%。对于全身皮肤多灶性病损或皮肤以外侵犯或病情进展迅速及以上治疗无效者，应该考虑化疗。单药化疗有吉西他滨，足叶乙甙，MTX[5]。多药化疗的一线方案是以CHOP为主的化疗方案，也有报道对于复发的PC-ALCL采用ICE(异环磷酰胺+卡铂+足叶乙甙)化疗作为解救方案[6]。其他的治疗方式也有过报道：异维A酸、贝沙罗汀、干扰素、外用5%咪喹莫特、沙利度胺、口服类固醇、准分子激光(308 nm)、局部热疗、骨髓干细胞移植。CD30单克隆抗体和ALK靶向小分子抑制剂是新兴的治疗方式。Nikolaos Patsinakidis等[7]报道过一例PC-ALCL患者，在尝试多种治疗后疾病复发，最后采用brentuximab vedotin(1.8 mg/kg×3周)治疗，在8个疗程后所有病灶及淋巴结受累情况完全消失。

本例患者具有以下特点：①患者中老年女性，病程2月余；②皮损位于右上肢伸侧，为孤立的斑块，可见暗褐色分泌物及结痂，自发病以来未消退；③病理提示真皮内可见弥漫性的单核细胞浸润，可见病理性核分裂相；④免疫组化提示：CD3、CD4、CD8、CD30 (+)，CD20、CD79a少许(+)， CD56(-)，KI67(+)>50%，流式免疫分型无明显异常，T细胞受体基因重排阴性，ALK(-)；⑤PET-CT：右前臂中段皮肤/皮下异常增厚密度影，代谢增高，符合淋巴结节增生性疾病(淋巴瘤可能性大)；右侧腋窝多发稍大淋巴结，代谢轻度增高。结合患者的临床表现、组织病理及免疫组化结果等，诊断为PC-ALCL。患者PET-CT提示右侧腋窝多发稍大淋巴结，考虑有右侧腋窝淋巴结浸润，综合文献报道很多选择做CHOP化疗的患者[8]，疗效较好，五年生存率很高，并且化疗不良反应等问题并不突出(对高龄患者例外)，本例患者相对年轻，没有基础疾病，对化疗的耐受性较好，在权衡利弊后，我们选择了相对积极的方法：CHOP方案化疗。

淋巴瘤的临床分期及疗效评价较为困难，而PET/CT能够特异性的发现淋巴结病灶，对疾病的分期和治疗有着指导意义。临床工作中更需综合临床表现、组织学特征、免疫组织化学染色等，必要时行分子病理学检测，从而避免因误诊而延误治疗。