HP联合CVVHDF治疗SAP合并急性肾损伤的疗效及安全性分析

董小伟，张文贤，刘伯英，肖艳美，戴 芳

重症急性胰腺炎（SAP）为临床常见急腹症，病情进展快，病死率较高[1]。SAP早期即可出现全身炎症反应综合征（SIRS），引起急性肾损伤。既往对胰腺炎患者多采用胃肠道减压、抑酸剂及手术等综合疗法，但对重症患者疗效有限[2]。近年发现，SAP患者血液内环境对疾病发生及病情转归有关键作用，而血液净化可清除SAP炎症介质，重建患者免疫稳态[3]，但对血液净化方式的选择尚存在一定的争议。为探讨血液灌注（HP）联合连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）在SAP合并急性肾损伤患者中的应用价值，本研究对97例SAP患者的临床资料进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2010年1月～2017年3月收治的97例SAP合并急性肾损伤患者，纳入标准：符合SAP的诊断标准[4]；符合急性肾损伤诊断标准[5]，肾小球滤过率（GFR）＜60 ml/(min·1.73 m2)，病程＜3个月；临床资料完整。排除标准：全身恶性肿瘤者；心脑血管疾病者；精神疾病者；自身免疫性功能障碍者；原发性心肝肾肺器质性功能障碍者；无法配合治疗者；入院24 h内死亡者；年龄＜18岁者。按治疗方式不同将患者分为CVVHDF组（n=47）与 HP+CVVHDF 组（n=50）。CVVHDF 组中，男 26例，女 21 例；年龄 38～74（56.8±10.5）岁；诱因：高脂血症12例，胆源性19例，酒精性5例，暴饮暴食11例。HP+CVVHDF组中，男28例，女22例；年龄37～73（57.2±9.7）岁；诱因：高脂血症 13 例，胆源性 20例，酒精性5例，暴饮暴食12例。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 CVVHDF组采用CVVHDF治疗，自颈内静脉或股静脉插入双腔中心导管，建立血管通路，低分子肝素抗凝，部分有出血倾向者行无肝素抗凝。生理盐水冲洗管路，采用瑞典Gambro血液透析机、费森尤斯空心纤维血液透析滤过器、port配方，前稀释方式，置换量3000 ml/h，血流量150～200 ml/min，时间 72 h。HP+CVVHDF组先采用HA-130型树脂灌流器（珠海丽珠医用生物材料有限公司），串联透析器，设定血流量为150～200 ml/min，进行HP治疗，2 h后取下血液灌流器，继续行CVVHDF治疗。

1.3 观察指标 （1）恢复时间。统计两组腹膜刺激征消失时间、腹痛消失时间、腹胀消失时间、血液净化时间及住院时间。（2）实验室指标。治疗前和治疗72 h后，均留取患者外周静脉血，采用日立公司7600型全自动生化分析仪测定丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血淀粉酶（AMY）水平，试剂盒购自美国罗氏公司；采用放射免疫法测定血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平，试剂盒购自武汉博士德生物公司有限公司；采用酶联免疫法测定白介素 -6（IL-6）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）水平；采用散射免疫比浊法测定C反应蛋白（CRP）水平，试剂盒购自福州迈新生物科技有限公司。（3）病情程度。治疗前和治疗72 h后，采用急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）[6]及多脏器官功能障碍评分系统（MODS）[7]评定患者病情程度，APCHEⅡ表包括急性生理参数、年龄、慢性健康评分等维度，总分71分，评分越高，表示病情越危重。MODS表主要对6个脏器官进行客观量化评估，每个器官系统评分为0～4分（0分：基本正常；4分：脏器官功能明显受损，重症监护住院死亡率＞50%），总分24分，评分越高，表示患者脏器官受损越严重，重症监护死亡风险越高。（4）并发症。统计两组治疗期间并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据，计量数据以±s表示，组间比较进行t检验，计数资料采用例和百分率表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恢复时间比较 HP+CVVDHF组腹膜刺激征消失时间、腹痛消失时间、血液净化时间、住院时间均短于CVVHDF组（P＜0.05，表1）。

2.2 两组治疗前后肝肾功能比较 治疗前，两组肝肾功能比较无统计学差异（P＞0.05），治疗72 h后，两组各指标均显著降低，且HP+CVVHDF组降低幅度均大于CVVHDF组（P＜0.05，表2）。

2.3 两组治疗前后炎症指标比较 治疗前，两组炎症指标比较无统计学差异（P＞0.05），治疗72 h，两组炎症指标均显著降低，且HP+CVVHDF组低于CVVHDF 组（P＜ 0.05，表 3）。

2.4 两组治疗前后APACHEⅡ及MODS评分比较 治疗前，两组APACHEⅡ及MODS评分无统计学差异（P＞0.05），治疗72 h，两组上述评分均显著降低，且HP+CVVHDF组低于CVVHDF组（P＜0.05，表 4）。

表1 两组恢复时间比较(d）

表2 两组治疗前后肝肾功能比较

表3 两组治疗前后炎症指标比较

表4 两组治疗前后APAGHEⅡ及MODS评分比较

2.5 两组并发症比较 CVVHDF组3例出现体温上升，拔静脉导管后体温恢复正常；2例畏寒，静推地塞米松后缓解；3例出现低血压，补液后血压恢复正常。HP+CVVDF组4例体温上升，3例畏寒，5例低血压，均经上述处理后恢复。两组并发症发生率（17.02%vs 24.00%）无统计学差异（P＞ 0.05）。

3 讨论

SAP发病机制复杂，近年来发现，炎症递质在SAP发病、治疗中有关键作用[8]。SAP合并难以控制炎症反应，大量炎症因子释放进入肾脏血循环，引起肾脏血流动力学紊乱，造成肾脏缺血，引起持续低灌注，是引起患者急性肾损伤的重要机制。

而连续性血液净化则为外源性清除炎症介质的主要手段，其可清除血液内炎症因子及毒素，阻止炎症级联反应，维持内环境稳定性，改善机体氧代谢。Babu等[9]发现，对SAP合并急性肾损伤采用血液净化治疗，可吸附及滤过炎症因子，减轻患者肾损伤程度。CVVHDF可持续缓慢清除机体内炎症介质、毒素及水分，维持SAP患者体内水电解质平衡，稳定内环境，为患者受损器官恢复提供条件。但近年来发现，较多炎性因子相对分子量较大，而透析膜所能通过的相对分子量小，且受透析膜快速饱和的影响，CVVHDF血液净化对清除血浆细胞因子存在一定的局限性[10]。相对而言，HP则常选用大孔中性树脂，对中大分子量毒素清除作用较好。

本研究结果发现，治疗72 h后，HP+CVVHDF组症状及体征恢复时间、住院时间短于CVVHDF组，肝肾功能改善及炎症因子下降幅度均大于CVVHDF组，APCHEⅡ、MODS评分改善情况优于CVVHDF组，肯定了HP联合CVVHDF治疗的作用。分析其治疗机制为：HP可吸附及清除血液内与蛋白质结合的炎症介质、毒素、胆红素及胆固醇等，改善机体内环境；CVVHDF则可通过弥散及对流作用清除血液内中小分子物质，维持机体酸碱平衡，保持内环境稳定性，同时可纠正机体免疫功能紊乱。而HP+CVVHDF则可综合两者治疗优势，通过弥散对流及吸附作用，不仅可清除与蛋白质结合的毒素及炎症递质，同时可维持内环境稳定性，保护肾脏功能。此外，进行并发症监测发现，两组并发症发生率相近，均未发生严重并发症，表明HP+CVVHDF治疗SAP合并急性肾损伤有较高的安全性。