增强CT鉴别诊断乏脂性肾血管平滑肌脂肪瘤与肾癌的影像特征及临床价值

高原，蔡晓娟，陆建东

1张家港市第五人民医院放射科，江苏 张家港 215621

2张家港市中医医院放射科，江苏 张家港 215600

乏脂性肾血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，AML）亦称肾错构瘤，是最常见的肾脏良性肿瘤。肿瘤内脂肪成分是诊断乏脂性AML的主要依据[1]，但由于血管及平滑肌组织成分所占比例较大，因此乏脂性AML的诊断困难较大。原发性肾癌与乏脂性AML的治疗方案具有差异性，而病理检查需要进行活检，会对机体造成一定的创伤，因此探寻鉴别原发性肾癌与乏脂性AML的有效方法十分必要。影像学检查是诊断肾脏良、恶性肿瘤的有效手段，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、计算机断层扫描（computed tomography，CT）均为有效的诊断方法，但均存在一定的漏诊率[2]。增强CT（contrast-enhanced CT，CECT）可清晰显示数目少及体积小的肿瘤并通过同介质反射强度不同的原理准确反映病灶处的血流动力学结果，进而判断肿瘤的良恶性[3]。因此，本研究拟选用CECT鉴别诊断原发性肾癌与乏脂性AML，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2017年12月于张家港市第五人民医院接受治疗的具有完整CECT影像资料的肾癌和乏脂性AML患者的病历资料。纳入标准：①肾癌、乏脂性AML患者的诊断标准参考人民卫生出版社《外科学》第八版中的标准[1]；②均经过CECT检查，且影像资料完整；③均经病理学检查证实病灶性质。排除标准：①具有肾脏手术史；②患有血液系统疾病；③伴有其他部位恶性肿瘤；④影像资料不完整。根据纳入和排除标准本研究共纳入肾癌和乏脂性AML患者96例，根据病理学检查结果将患者分为肾癌组和乏脂性AML组。其中肾癌组患者63例，年龄24～77岁，平均（55.4±15.0）岁；男35例，女28例；体重指数（body mass index，BMI）（22.4±2.0）kg/m2；患侧分布：左肾30例，右肾33例；病灶直径1.0～4.0 cm，平均（2.6±0.9）cm。乏脂性AML组患者33例，年龄21～77岁，平均（53.6±17.2）岁；男19例，女14例；BM（I22.2±1.8）kg/m2；患侧分布：左肾15例，右肾18例；病灶直径0.8～4.3 cm，平均（2.7±0.8）cm。两组患者的年龄、性别、BMI、患侧分布、病灶直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 CECT检查方法

使用16排螺旋CT进行CECT检查，参数：管电流220～250 mA，管电压120 kV，扫描层厚1.5 mm×16，螺距1.0，重组间隔及层厚均为2.0 mm。优先平扫腹部，具体范围为膈顶向下至肾脏下缘；阈值100 Hu，以腹主动脉为触发点，高压注射器经静脉注入350 mgI/ml碘帕醇90 ml，注射流速为2.5 ml/s；触发后8 s延迟扫描皮髓期，注射40 s后扫描实质期，注射180 s后扫描排泄期；所有患者完成检查后进行屏气扫描；短期观察是否存在对比剂过敏反应，嘱咐患者多饮水，及时排泄对比剂。

1.3 观察指标

对比两组患者病灶增强程度、病灶增强均匀程度、假包膜征阳性率、杯口征阳性率、劈裂征阳性率，并分析两组患者的CT值和检测效能。灵敏度=筛检试验阳性而实际患病的例数/金标准确诊的阳性例数×100%，特异度=筛检试验阴性而实际未患病的例数/金标准确诊的阴性例数×100%，误诊率=100%-特异度，漏诊率=100%-灵敏度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软-件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乏脂性AML与肾癌的CECT影像特征比较

CECT检查结果显示：肾癌组的病灶增强程度、病灶增强均匀程度、假包膜征阳性率、杯口征阳性率、劈裂征阳性率与AML组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（图1、表1）

图1 乏脂性AML与肾癌的CECT影像图

表1 AML与肾癌的CECT影像特征比较

2.2 乏脂性AML与肾癌的CT值比较

肾癌组患者的病灶CT值为（96.2±19.5）Hu，高于AML组患者的（63.8±15.0）Hu，差异有统计学意义（t=8.333，P＜0.05）。

2.3 CECT对乏脂性AML与肾癌的诊断效能

CECT诊断肾癌的灵敏度为82.54%，特异度为81.82%，漏诊率为17.46%，误诊率为18.18%。（表2）

表2 CECT诊断乏脂性AML与肾癌的结果与病理学诊断结果的对照（n=96）

3 讨论

乏脂性AML为常见的一种肾脏良性肿瘤，AML主要由平滑肌厚壁、血管及脂肪三部分组成，其主要特征为富含脂肪，但部分乏脂性AML的脂肪含量低，常规CT平扫仅呈软组织密度，存在一定的漏诊率。肾癌早期临床表现隐匿，发展至中晚期时可造成肾脏功能不全进而出现血行转移[4-5]。典型的乏脂性AML其CT平扫常见大部分血供丰富、圆形或类圆形不均质肿块，病灶内常伴有出血、囊变及坏死，亦可有假包膜。但由于部分乏脂性AML的病灶直径较小，出血量不多，细胞核分化程度较高，肿瘤平扫可成均质密度进而造成肾实质分界不清而无法准确诊断[6-7]。

增强扫描是指经静脉给予水溶性碘造影剂后再行扫描，使病变组织与邻近正常组织间的密度差增加，从而提高病变显示率。增强扫描的机制为病变组织内血管丰富或血流缓慢，血脑屏障破坏，造影剂在病理组织中停滞、积蓄进而组织密度增高强化，因此增强扫描可以反映病理组织的性质[8-9]。相关研究结果提示CECT具有以下应用目的：①提高对病灶尤其是小病灶的检出率。通过增强扫描，病灶与实质或周围组织的强化程度往往不一致，两者的密度差异较大，可以借此发现平扫时漏检的病灶。②提高对病灶的定性能力。③在已确定为恶性肿瘤时，增强扫描的目的在于提高肿瘤分期的准确性，或判断肿瘤手术切除的可能性。④对于血管性病变的诊断和显示，动态增强扫描具有重要的鉴别优势[10-13]。因此，在CT检查中，CT增强扫描是必需的，也是必不可少的。

本研究结果显示，肾癌组患者的病灶增强程度、病灶增强均匀程度、假包膜征阳性率、杯口征阳性率、劈裂征阳性率与AML组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），而且肾癌组患者的病灶CT值高于AML组患者（P＜0.05）。该结果提示肾癌与乏脂性AML分别具有典型的CECT影像学特征，可为临床诊断提供数据参考。供血差异是肾脏肿瘤良、恶性的主要鉴别指标。肾癌属于恶性肿瘤，具有丰富的新生血管，可逐渐发展为血供肿瘤；肿瘤生长、发展过程中不断压迫肿瘤周边组织，而肿瘤周边组织因坏死逐渐变为纤维组织沉淀，因此AML假包膜征阳性率、病灶增强程度、病灶增强均匀程度均与肾癌组织存在明显差异。此外，相关研究证实，劈裂征与肿瘤的生长模式具有密切关系，良性肿瘤对周围组织的浸润能力较差，因而逐渐向肾小叶、被膜下等阻力小的组织或器官生长，致使相邻肾脏交界与肿瘤存在平直影像，呈“劈裂”状；而恶性肿瘤具有较强的侵袭能力，向周围组织浸润的阻力也比较平均，各个方向浸润程度较为相似，故而多为圆形边界[14]。

本研究对CECT的诊断学价值分析结果显示，CECT诊断肾癌的灵敏度为82.54%，特异度为81.82%，漏诊率为17.46%，误诊率为18.18%。上述结果提示CECT鉴别诊断乏脂性AML与肾癌具有较高的特异度和灵敏度，临床价值较高，但该方式仍存在一定的误诊率和漏诊率，临床确诊时还需要与其他诊断学方法联用，从而避免误诊、漏诊的发生。CECT是诊断肾癌的一种重要的影像学检查，在普通CT的基础上通过往血管内注入对比剂，以便更好地勾勒出肾癌的轮廓；高质量的CECT能够准确反映出肾脏肿瘤的位置、形态、大小、血供及有无淋巴结转移等信息，具有较高的临床应用价值[15]。

综上所述，肾癌与乏脂性AML具有典型的CECT影像学特征，CECT作为一种无创检查手段具有较高的临床价值。