血管内支架机械取栓术在缺血性脑卒中急性期患者中的应用效果

宋贺，张金峰，杨磊，唐蕊，左书浩，苏现辉，门焕丽

近年来，随着人们生活水平提高及生活方式改变，心脑血管疾病发病率呈现不断上升趋势。缺血性脑卒中是致残率较高的心脑血管疾病类型，尤其是错过静脉溶栓治疗时间窗的患者，可导致脑神经元不可逆损伤，致残率和病死率极高［1］。目前，静脉溶栓治疗时间窗已从3 h扩大至8 h，但大多数缺血性脑卒中患者仍很难在治疗时间窗内到达医院，尤其是农村患者，送至医院时常错过静脉溶栓治疗时间窗，故仅能给予基础对症治疗，救治效果不佳，且致残后会给患者及家庭带来沉重的经济负担，常“因病返贫”［2］。目前，静脉溶栓治疗缺血性脑卒中尤其是大动脉闭塞患者的血管再通率较低，早期血管再通率为8%～12%［3］。因此，寻找有效的溶栓治疗措施、扩大溶栓治疗适应证及提高血管再通率对改善缺血性脑卒中急性期患者预后具有重要意义。近年来随着血管介入设备及技术发展，采用血管内介入术治疗缺血性脑卒中急性期患者已受到临床关注。石家庄市第一医院自2012年起开始采用血管内支架机械取栓术治疗缺血性脑卒中急性期患者，并取得较好的临床效果。本研究旨在分析血管内支架机械取栓术在缺血性脑卒中急性期患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄20～80岁；（2）前循环梗死患者发病至入院时间≤8 h，后循环梗死患者发病至入院时间≤12 h，或发病时间不明但颅脑CT检查显示非大面积梗死患者；（3）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分8～25分。排除标准：（1）预期生存时间＜1年者；（2）对造影剂过敏或合并严重肾功能不全者；（3）近30 d内有手术或存在凝血功能异常、血糖异常者。

1.2 一般资料 选取2016年12月—2018年1月石家庄市第一医院收治的缺血性脑卒中急性期患者124例，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［4］中的缺血性脑卒中诊断标准。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和研究组，每组62例。两组患者性别、年龄、体质量、体质指数（BMI）、急性发作至溶栓治疗时间、脑梗死面积及就诊时临床表现比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经石家庄市第一人民医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情并签署知情同意书。

1.3 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，包括控制血压、维持机体酸碱平衡。在常规治疗基础上，对照组患者采用静脉溶栓治疗，研究组患者采用血管内支架机械取栓术治疗。

1.3.1 静脉溶栓治疗 按照阿替普酶〔Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG（德国）生产，注册证号：S20160054〕0.9 mg/kg计算总剂量，其中10%的剂量静脉推注，剩余90%的剂量于1 h内静脉泵注。若患者出现不良反应则立即停止用药，行颅脑CT检测是否发生脑出血。

1.3.2 血管内支架机械取栓术 局部麻醉下行全脑血管造影，行改良Seldinger穿刺法置入6 F导管鞘，通过主动脉弓造影详细了解主动脉弓型及血管阻塞部位，将微导丝和微导管通过6 F导引导管进入病变血管，微导管造影确定血管闭塞具体部位，使用Solitaire AB支架释放成形，观察5 min后再次造影，并回收支架的同时通过导引导管回抽碎血栓，间隔15 min后再次造影，如血管再通良好则停止取栓，如血管再次闭塞则重复支架成形取栓过程，支架取栓次数≤3次。

1.4 观察指标 两组患者均随访3～6个月，比较两组患者溶栓/取栓前、溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d NIHSS评分，溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d及随访结束后血管再通率，随访结束后格拉斯哥预后量表（GOS）评分；并观察两组患者溶栓/取栓后10 d内不良反应/并发症发生情况。NIHSS包括意识、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视共11项，评分越高提示患者神经功能损伤越严重。采用脑梗死溶栓（TICI）分级评估罪犯血管血流通畅程度，其中罪犯血管无血流为0级，罪犯血管有少量血流为1级，罪犯血管血流通而不畅、供血区域充盈＜50%为2a级，罪犯血管供血区域充盈≥50%为2b级，罪犯血管血流完全通畅为3级。TICI分级≥2b级定义为血管再通。GOS评分标准，5分：恢复良好；4分：轻度残疾；3分：重度残疾；2分：植物生存，仅有最小反应；1分：死亡。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x ±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIHSS评分 两组患者溶栓/取栓前NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 血管再通率 研究组患者溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d及随访结束后血管再通率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 GOS评分 随访结束后，研究组患者GOS评分为（3.7±0.7）分，低于对照组的（4.2±0.4）分，差异有统计学意义（t=3.459，P=0.024）。

2.4 不良反应/并发症 溶栓/取栓后10 d内，研究组患者不良反应/并发症发生率为27.4%，低于对照组的45.2%，差异有统计学意义（χ2=4.500，P=0.034，见表4）。

表2 两组患者溶栓/取栓前后NIHSS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score between the two groups before and after thrombolysis/ thrombectomy

表2 两组患者溶栓/取栓前后NIHSS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score between the two groups before and after thrombolysis/ thrombectomy

组别 例数 溶栓/取栓前 溶栓/取栓后即刻 溶栓/取栓后10 d对照组 62 21.35±2.64 17.31±1.63 14.14±1.35研究组 62 21.18±2.71 13.86±1.45 11.74±1.31 t值 0.784 16.206 10.046 P值 0.259 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组患者溶栓/取栓后血管再通率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of vascular recanalization rate between the two groups after thrombolysis/ thrombectomy

表4 两组患者溶栓/取栓后10 d内不良反应/并发症发生情况〔n（%）〕Table 4 Incidence of adverse reactions/complications in the two groups within 10 days after thrombolysis/ thrombectomy

3 讨论

目前，我国缺血性脑卒中急性期患者的治疗手段较为单一，静脉溶栓是首选治疗方案，此外对静脉溶栓禁忌或超过静脉溶栓治疗时间窗的患者可采取保守治疗或开颅手术治疗，但预后均较差［5-6］。近年来血管内介入术发展迅猛，但目前我国仅发达地区三甲医院开展血管内介入术。血管内介入术主要包括动脉内溶栓及血管内支架机械取栓术［4-5］。与静脉溶栓治疗相比，动脉内溶栓虽能提高病变局部药物浓度和血管再通率，减少用药剂量，但其操作较复杂、耗时较长，且未扩大治疗时间窗［7］。血管内支架机械取栓术是近年临床研究的热点，其可提高早期血管再通率，改善患者预后，但目前我国可开展血管内支架机械取栓术的医院较少，故积累的临床经验不足［8-9］。

血管内支架机械取栓是利用取栓装置联合微导丝、微导管、可回收支架成形后碎栓取栓，与静脉溶栓治疗相比，其能使溶栓药物与栓子拥有更大的接触面积，并迅速提高病变动脉内局部药物浓度，减少溶栓药物用量，且缩短了溶栓治疗时间。循证证据表明，与传统药物静脉溶栓治疗相比，血管内支架机械取栓术治疗急性脑血管闭塞的预后及安全性均有优势，故我国和美国卒中学会均推荐血管内支架机械取栓术作为急性缺血性脑卒中患者救治措施之一［10-11］。但血管内支架机械取栓术是一种有创操作，手术过程较复杂，需经验丰富并对血管结构认识深刻的技术人员操作，且对手术精度及时间要求极高。因此，技术人员和经验积累是目前限制血管内支架机械取栓术广泛应用的瓶颈［12-13］。

本研究旨在分析血管内支架机械取栓术在缺血性脑卒中急性期患者中的应用效果，结果显示，研究组患者溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d NIHSS评分低于对照组，溶栓/取栓后即刻、溶栓/取栓后10 d及随访结束后血管再通率高于对照组，随访结束后GOS评分低于对照组，提示与静脉溶栓治疗相比，血管内支架机械取栓术能有效减轻缺血性脑卒中急性期患者神经功能损伤程度，提高血管再通率，改善患者短期预后；研究组患者溶栓/取栓后10 d内不良反应/并发症发生率低于对照组，提示血管内支架机械取栓术的安全性较高。但血管内支架机械取栓术对医师操作技术要求高，术中应遵循“规范、轻柔、快速、个体化”的操作原则，尽可能减少对血管的不良刺激。

笔者所在医院自开展血管内支架机械取栓术以来积累了一定的治疗经验，现总结如下：（1）严格实施血管内支架机械取栓术手术指征：血管内支架机械取栓术复杂，牵涉部门众多，不符合手术指征患者不仅会增加手术风险，且可能造成医疗资源的严重浪费［14］；（2）完善术前检查：术前检查结果是评估患者是否符合手术指征的重要参考；（3）具备成熟的全脑血管造影术设备和技术人员，这是手术成功的基础；（4）术前完善应急预案：出现意外情况能及时妥善处理，如血管介入后发生脑出血能及时诊断并进一步治疗。

综上所述，与静脉溶栓治疗相比，血管内支架机械取栓术能有效减轻缺血性脑卒中急性期患者神经功能损伤程度，提高血管再通率，改善患者短期预后，且安全性较高。本研究为单中心研究，且样本量较小，结果结论仍需扩大样本量、开展多中心研究进一步证实。