溶栓治疗对急性心肌梗死患者心率变异性和血尿酸水平的影响及预后评估价值

常红梅

（青海省格尔木市人民医院，青海 海西 816099）

急性心肌梗死（AMI）起病急，病情发展快，预后较差［1］。近年来，随着医学技术的不断发展，AMI的诊治取得了较大进展，但其近远期预后情况仍待进一步改善。本病可伴随心率变异性异常、血尿酸水平升高，均与其预后相关［2-3］。两指标水平均可反映其病情恶化和不良预后风险，可用于预后评估。本研究中探讨了溶栓治疗对AMI患者的心率变异性指标和血尿酸水平的影响，并分析其与患者近远期预后的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：经冠状动脉造影、超声心动图和实验室指标检查确诊为AMI；性别和年龄不限；初次发病；研究通过本院医学伦理学委员会审核批准；患者签署知情同意书。

排除标准：3个月内使用过影响凝血功能、心功能等药物；其他心脏疾病或其他重要脏器功能障碍；哺乳期或妊娠期；精神异常。

病例选择：选取我院2012年1月至2017年1月收治的AMI患者92例，其中男60例，女32例；年龄29～77岁，平均（59．78±9．85）岁；收缩压92．66～172．58mmHg（1 mmHg ＝0．133 kPa），平均（122．28 ± 15．72）mmHg，舒张压 62．29～112．61mmHg，平均（79．28±8．95）mmHg；心率 53 ～125 次 ／分，平均（83．58 ±11．16）次 ／分；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅲ级56例，Ⅳ级36例。

1．2 方法

患者均行静脉溶栓治疗，治疗前予阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，进口药品注册证号H20050059，规格为每片 100 mg）300 mg口服，治疗期间和治疗后则每天口服100～300 mg，注射用尿激酶（山东北大高科华泰制药有限公司，国药准字H37020115，规格为每支10万U）150万U溶于0．9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，30 min内滴完，其后监测全血凝固时间，并根据监测结果进行肝素治疗。治疗后至少门诊随访2年，每半年随访1次，随访截至2017年3月30日，期间无患者失访。

1．3 观察指标

分别对患者静脉溶栓治疗前后的心率变异性指标及血尿酸水平进行检测，进行1 d的三通道动态心电图（Holter）监测，低频 （LF）频域为 0．04 ～0．15 Hz，高频（HF）频域为 0．16 ～0．40 Hz，获得正常 RR 间期标准差（SDNN）、每 5 min RR 间期标准差（SDANN）、相邻正常RR间期差值的均方根（RMSSD）、HF、LF等心率变异性指标；并在治疗前1 d及治疗结束当天取空腹静脉血3 mL，行常规离心冷藏处理后采用日立7010型全自动生化分析仪及其配套试剂盒检测血尿酸水平，检测操作由相关检测经验1年以上同一检验科医师根据相关说明书的引导进行。统计患者28 d病死率及2年死亡率。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表1至表3及图1和图2。92例AMI患者中 28 d 病死 6 例（6．52% ），存活 86 例（93．48% ），2 年内病死 15 例（16．30% ），存活 77 例（83．70% ）。

3 讨论

近年来，急性心肌梗死的疗效有一定改善，其治疗以溶栓和介入为主，其中静脉溶栓治疗应用较广泛，但疗效和预后情况仍有待改善［4-5］。本研究结果显示，AMI进行静脉溶栓治疗患者的28 d病死率及2年死亡率分别为6．52%和16．30%，其近远期预后情况均较差，急需改善。

表1 患者治疗前后心率变异性指标及血尿酸水平比较（±s，n＝92）

表1 患者治疗前后心率变异性指标及血尿酸水平比较（±s，n＝92）

时间治疗前治疗后t值P值SDNN（ms）79．68 ± 7．35 105．26 ± 8．87 21．299 0．000 LF（ms2）292．66 ±28．96 179．82 ±21．18 30．166 0．000 SDANN（ms）70．25 ±11．16 92．24 ±14．58 11．488 0．000 RMSSD（ms）26．25 ±5．72 32．68 ±6．63 7．043 0．000 HF（ms2）89．65 ± 15．75 153．87 ±24．52 21．137 0．000血尿酸（μmol／L）418．82 ±49．85 322．26 ±37．48 14．850 0．000

表2 不同预后患者治疗前后心率变异性指标及血尿酸水平比较（±s）

表2 不同预后患者治疗前后心率变异性指标及血尿酸水平比较（±s）

时间治疗前预后死亡（n＝15）存活（n＝77）t值P值治疗后 死亡（n＝15）存活（n＝77）t值P值SDNN（ms）60．23 ± 7．15 83．47 ± 7．85 10．632 0．000 82．65 ± 8．25 109．66 ± 9．72 10．067 0．000 SDANN（ms）51．18 ±8．44 73．96 ±12．35 6．825 0．000 70．82 ± 10．35 96．41 ± 15．76 6．026 0．000 RMSSD（ms）18．65 ± 5．21 27．73 ± 5．96 5．500 0．000 21．15 ± 6．22 34．93 ± 7．82 6．430 0．000 HF（ms2）62．85 ±11．16 94．87 ±16．82 7．060 0．000 116．62 ±22．08 161．13 ±28．42 5．729 0．000 LF（ms2）335．85 ±29．78 284．25 ±23．65 7．401 0．000 225．78 ±25．78 170．87 ±16．52 10．648 0．000血尿酸（μmol／L）488．28 ±43．62 405．29 ±49．85 6．009 0．000 389．65 ±31．06 309．13 ±39．37 7．469 0．000

表3 患者心率变异性指标及血尿酸水平预测其近远期预后的价值

图1 心率变异性指标及血尿酸水平预测28 d预后 ROC曲线

AMI的发生、发展常伴随多方面的异常，其中心率变异性为常见异常，发生AMI时患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统即激活，血管紧张素转化酶活化而促使血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，并与受体结合，促使血管收缩、醛固酮分泌及交感神经兴奋，引发心率失常，并促进心脏重构，且AMI区域的化学感受器亦可出现损伤，而炎性因子的释放亦可引发心脏自主神经的损伤，心率变异性降低，猝死风险大［6-8］。因此，心率变异性与AMI患者的病情和预后可能相关，可用于其近远期预后的评估。血尿酸水平异常亦是AMI的常见异常，尿酸为嘌呤代谢产物，而发生AMI患者的机体缺氧和损伤均可促使黄嘌呤氧化酶活性增强和尿酸生成，血尿酸水平升高，已有研究证实，其与患者预后密切相关［9-10］。

本研究结果显示，AMI患者 SDNN，SDANN，RMSSD，HF均较低，而血尿酸水平和LF均较高，这与崔惠康等［11］和黄红丽等［12］的研究结果一致。本研究中，死亡患者治疗前后SDNN，SDANN，RMSSD，HF均高于存活患者，而LF及血尿酸水平则低于存活患者，提示AMI患者心率变异性指标及血尿酸水平与其近远期预后情况可能相关。进一步行Spearman相关分析，结果显示，AMI患者的 SDNN，SDANN，RMSSD，HF水平与 28 d病死率及2年死亡率均呈负相关，LF及血尿酸水平与28 d病死率及2年死亡率则呈正相关。可见，AMI患者心率变异性指标及血尿酸水平可反映预后情况，可用于预测预后。ROC曲线分析结果进一步显示，AMI患者心率变异性指标及血尿酸水平联合预测其近远期预后的敏感度、特异度及准确性均较高，其中以治疗后的心率变异性指标及血尿酸水平联合预测其近远期预后的价值最优，对于治疗后心率变异性指标仍较低而血尿酸水平明显较高患者，仍需警惕其病情恶化和近远期死亡等不良预后风险。

图2 心率变异性指标及血尿酸水平预测2年预后 ROC曲线

综上所述，AMI患者溶栓治疗前后的心率变异性和血尿酸水平与其近远期预后情况相关，可用于近远期预后评估，以指导临床干预，改善近远期预后。