异氟醚后处理对非糖尿病体外循环瓣膜置换术患者心肌的保护作用*

秦建华，张雪蓉，马庆军

（新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830001）

目前，心脏瓣膜疾病的致病原因及具体发病机制尚未完全阐明，手术为主要有效治疗手段，并有多种手术方案［1-2］，但行手术治疗的心脏瓣膜疾病患者，术后死亡的主要原因为恶性心律失常、肾功能衰竭、低心排量等严重并发症［3］。心脏瓣膜疾病患者的血糖水平对预后有一定影响，瓣膜置换手术、术中麻醉、体外循环所致高血糖反应也较普遍，其可放大心肌再灌注损伤，故应安全、有效地控制血糖水平并进一步保护心肌组织［4-6］。本研究中观察了异氟醚后处理对非糖尿病瓣膜置换体外循环手术患者心肌的保护作用，现报道如下。

表1 3组患者一般资料比较

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：符合2007年世界卫生组织（WHO）心脏瓣膜疾病诊断标准［7］，经临床实验室及影像学等检查确诊；在体外循环下行瓣膜置换术治疗，且符合手术指征；本研究经医院医学伦理委员会批准；患者及其家属均并签署知情同意书。

排除标准：原发性严重肾功能障碍和其他系统严重疾病；其他心脏疾病；恶性肿瘤；手术禁忌证；临床资料不完整。

病例选择与分组：选取我院2014年12月至2017年12月收治且首次在体外循环下行瓣膜置换术治疗的非糖尿病患者106例作为观察组（分为A组50例和B组56例），糖尿病患者60例作为对照组，3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。

1．2 方法

回顾性分析3组患者的临床资料。3组患者均采取同样手段及药物进行麻醉诱导和治疗，其中对照组和B组在体外循环结束前10 min给予异氟醚后处理。所有患者完善术前准备后均采用全身麻醉，行常规监测心电图、血压、心率、氧饱和度、基础体温、二氧化碳分压、血电解质、血气分析、激活全血凝固时间及尿量等。3组均采用咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20031037，规格为每支 2 mL ∶10 mg）0．05 ～0．1 mg／kg，丙泊酚注射液（Fresenius Kabi AB，国药准字J20080023，规格为每支 20 mL ∶0．2 g）0．5 ～ 1 mg／kg、罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H20093186，规格为每支 5 mL∶50 mg）0．6 ～1 mg／kg、枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H42022076，规格为每支 2 mL∶0．1 mg）8～10 μg／kg行麻醉诱导；麻醉诱导后气管插管、机械通气。连续输注罗库溴铵和丙泊酚，根据血压间断推注芬太尼维持麻醉。麻醉后作桡动脉、颈内静脉穿刺监测中心静脉压（CVP）。体外循环（CPB）时常规预充，肝素化处理血液，灌注高钾冷停跳液；CVP维持在5～10 mmHg；主动脉开放后持续静脉输注盐酸多巴胺注射液（亚邦医药股份有限公司，国药准字 H32023366，规格为每支 2 mL ∶20 mg）5 ～ 8 μg／（kg·min）和注射用硝普钠（湖南科伦制药有限公司，国药准字H20033674，规格为每支 50 mg）1 ～3 μg ／（kg·min）调控血压。异氟醚后处理方法：在体外循环瓣膜置换术后，主动开放后体外循环结束前10～15 min给予2%异氟醚（Abbott Laboratories Limited，进口药品注册证号X19990127，规格为99．90%）持续吸入，维持至术毕。

1．3 观察指标

比较 3 组患者术前（T0）、术后 8 h（T1）和术后 24 h（T2）时肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌钙蛋白T（cTnT）水平，术后48 h内正性肌力药物用量，术后并发症发生情况及术后30 d病死情况。检测方法：在不同时间点抽取患者静脉血5 mL，加入EDTA K2抗凝管中待测，采用Elecsys 2010型全自动免疫分析仪检测CKMB和cTnT水平，试剂均由罗氏公司提供，操作步骤均严格按照试剂盒说明书进行。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表4。

表2 3组患者不同时间点免疫功能指标水平比较（±s）

表2 3组患者不同时间点免疫功能指标水平比较（±s）

注：与本组 T0时比较，aP ＜0．05；与 B 组同时点比较，bP ＜0．05；与对照组同时点比较，cP ＞0．05。

组别CK-MB（U ／L） cTnT（pg ／mL）T0T1T2T0T1T2对照组（n＝60）A 组（n＝50）B组（n＝56）F值P值14．26 ± 5．62 14．64 ± 5．60 14．42 ± 5．74 0．06 0．940 78．56 ±16．54ab 86．58 ±17．86abc 48．62 ±12．03a 83．56＜0．001 82．30 ± 16．50ab 80．34 ± 16．94abc 52．04 ± 13．26a 60．70＜0．001 10．84 ±8．26 10．52 ±8．20 10．60 ±8．16 0．02 0．097 854．26 ±168．52ab 928．26 ±186．54abc 646．24 ±120．36a 42．36＜ 0．001 1 286．94 ± 286．46ab 1 230．26 ± 268．94abc 894．56 ± 242．36a 33．08＜ 0．001

表3 3组患者术后并发症及术后30 d病死情况比较［例（%）］

表4 3组患者术后48 h内正性肌力药用量比较（±s，mg）

表4 3组患者术后48 h内正性肌力药用量比较（±s，mg）

肾上腺素4．38 ± 2．02a 4．20 ±2．04ab 1．24 ± 0．64 60．70＜ 0．001组别对照组（n＝60）A组（n＝50）B组（n＝56）F值P值多巴胺846．20 ±81．56a 862．48 ±80．68ab 426．30 ±62．04 1 458．91＜ 0．001

3 讨论

心脏疾病因其致病原因及发病部位和机制的不同，可有心肌病、瓣膜疾病及血管疾病等多种表现类型，其中瓣膜疾病发病率为2．5% ～3．2%，且主要好发于新疆等地区，其中心脏瓣膜疾病的发病率在近年呈逐渐上升趋势，已成为研究热点［8-9］。

目前，临床治疗心脏瓣膜疾病较常用手段为体外循环下行瓣膜置换术，但患者术后存在一定的病死率，而心肌缺血-再灌注损伤是导致其术后并发症和病死的最主要原因。因此，改善心肌缺血从而保护心肌组织是改善其预后的关键措施［10］。本研究结果显示，对照组患者术后CK-MB和cTnT升高水平均显著低于A组和B组患者，且前者术后正性肌力药用量也明显减少，可见异氟醚对未合并糖尿病的心脏瓣膜疾病患者的心肌组织有一定保护作用。异氟醚属吸入性麻醉药，临床可根据最低肺泡有效浓度精准地控制吸入浓度，给药途径便捷、安全［11-12］。国内外动物实验研究显示，异氟醚的后处理对心肌缺血-再灌注损伤，尤其是对心肌有一定的保护作用［13］，与组研究结果相符。此外，对照组患者术后恶性心律失常及严重心力衰竭的发生率均显著降低。异氟醚保护心肌的机制可能为药物进入人体后抑制线粒体通透性转运孔的开放，并可降低活性氧含量和抑制氧自由基的合成，进一步减少心肌缺血、缺氧的可能［14］。此外，异氟醚还可抑制机体钙的超载和中性粒细胞聚集，从而对机体相关应激反应有一定抑制作用，也进一步降低了心肌细胞的消耗［15］。本研究中，采用异氟醚后处理患者术后病死率低，证实了异氟醚的安全性。

综上所述，异氟醚可明显减少非糖尿病瓣膜疾病患者体外循环瓣膜置换术中心肌缺血-再灌注损伤，对心肌具有一定保护作用，但其对合并糖尿病的患者未见明显作用，可加大样本量和延长研究时间进行深入研究。