七氟醚对肝炎肝硬化患者肝癌切除术围术期应激反应及免疫功能的影响*

宋光明，刘金山，成 毅，王 琨，李田华

（山东省东营市人民医院，山东 东营 257091）

肝癌患者病情恶化较快，死亡率较高，预后较差［1］。目前，临床首选有效治疗手段为手术切除治疗，但有研究显示，肝炎肝硬化患者常伴有免疫功能低下或紊乱等现象，且在其围术期常可出现T淋巴细胞亚群比例失调或一系列应激反应，易引发肿痛，保护患者的免疫功能及降低其应激反应［2-4］。曾有学者提出，对于行肝癌切除术治疗的肝炎肝硬化患者，合理运用麻醉药物及密切监测免疫情况对提高疗效和改善预后有一定的临床价值［5］。本研究中探讨了七氟醚对肝炎肝硬化患者肝癌切除术围术期应激反应和免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准［6］：符合 2007 年世界卫生组织（WHO）对于肝癌的诊断标准；存在肝炎和肝硬化；符合肝癌切除术治疗指征；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：原发性严重肾功能障碍和其他系统严重疾病；存在其他恶性肿瘤；对所用药物及所含成分过敏；临床资料不完整。

病例选择与分组：选取2014年12月至2016年12月于我院行肝癌切除术治疗的肝炎肝硬化患者94例，回顾性分析其临床资料可知，患者完善术前准备后均行肝癌切除术治疗，按照麻醉方法的不同分为对照组（44例）和观察组（50例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。

1．2 方法

患者在完善术前准备后于麻醉前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020383，规格为每支 1 mL ∶1 mg）0．5 mg，注射用苯巴比妥钠（上海上药新亚药业有限公司，国药准字H31020501，规格为每支 0．1 g）0．1 g ／kg。进入手术室后建立静脉通路，局部麻醉下行左桡动脉及右颈内静脉穿刺置管，监测连续有创动脉血压，中心静脉置管用于监测中心静脉压（CVP）并间断采血。使用Philips多功能监护仪监测平均动脉压（MAP）、CVP、氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、心率（HR）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）等一般生命体征。所有患者均采取同样麻醉诱导：静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054172，规格为每支 2 mL ∶100 μg）0．4 μg／kg、依托咪酯脂肪乳注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格为每支10mL∶20mg）0．2 ～0．3 mg／kg、注射用苯磺顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格为每支10 mg）0．2 ～0．3 mg／kg，气管插管后行机械通气，潮气量 8～10 mL／kg，呼吸频率 10～12次／分，维持 PETCO2在30～40 mmHg。麻醉诱导成功后，观察组患者持续吸入1%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格为每支120 mL）至手术结束，并监测呼气末七氟醚浓度，对照组患者不使用任何吸入性麻醉药物。手术结束后所有患者送入麻醉恢复室，自然苏醒后拔管，术后持续鼻导管吸氧，氧流量为4 L／min，吸入氧浓度分数（FiO2）＝ 0．4。

1．3 观察指标

治疗结束后记录并比较两组患者麻醉诱导开始前即刻（T0）、手术完毕后即刻（T1）、术后 24 h（T2）和术后48 h（T3）时 T 淋巴细胞亚群（CD3+，CD4+／CD8+）、自然杀伤（NK）细胞的百分比，白细胞介素 2（IL-2）、白细胞介素 10（IL-10）和肿瘤坏死因子 -α（TNF-α ）水平，以及相关血流动力学及生命体征指标。于不同时间抽取患者静脉血5 mL，加入EDTA K2抗凝管中待测，检测时取 100 μL 抗凝全血，加入 CD3FITC／CD8PE／CD45PerCP／CD4APC或 CD3FTI TC／CD16+56PE／CD45Pe rCP（上海碧迪医疗器械有限公司）荧光抗体20 μL，混匀后室温避光放置20 min，再加入1∶10稀释的FACS溶血素2mL，混匀后室温避光10min，以1500r／min的转速离心后分离血清，加入PBS缓冲液2 mL，以1 000 r／min的转速离心5 min后分离血清，加入500 μL的PBS悬浮。采用BDFACSAria流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群和NK的百分比。此外，在相同时点取静脉血5 mL，以1 500 r／min的转速离心15 min后分离血清，置-20℃下保存待测，通过酶联免疫吸附（ELISA）法检测IL-2和 IL-10 水平［7］。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表4。两组均无明显严重不良反应发生。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者不同时点免疫功能指标水平比较（±s）

表2 两组患者不同时点免疫功能指标水平比较（±s）

注：与本组 T0比较，aP ＜0．05。表 3同。

组别CD3+（%） CD4+ ／CD8+NK（%）T0T1T2T3T0T1T2T3T0T1T2T3观察组对照组t值P值56．20 ±8．20 56．48 ±8．12 0．166 0．869 51．68 ±6．48a 42．62 ±4．68a 7．835＜0．001 52．24 ±6．48a 41．54 ±4．42a 9．446＜0．001 55．86 ±7．86 43．02±4．46a 9．887＜ 0．001 1．86 ±0．64 1．78 ±0．60 0．625 0．533 1．52 ±0．50a 1．30 ±0．32a 2．571 0．012 1．50 ±0．48a 1．14 ±0．30a 4．415＜0．001 1．78±0．60 1．36 ±0．38a 4．104＜ 0．001 19．58 ±8．62 18．94 ±8．60 0．360 0．720 34．58 ±6．54a 26．02 ±5．48a 6．903＜0．001 20．02 ±6．02 19．26 ±5．20 0．657 0．513 19．64 ±8．50 17．88 ±8．32b 1．013 0．314

表3 两组患者不同时点炎性因子水平比较（±s，pg ／mL）

表3 两组患者不同时点炎性因子水平比较（±s，pg ／mL）

组别IL-2 IL-10 T0T1T2T3T0T1T2T3观察组（n＝50）对照组（n＝44）t值P值95．68 ± 9．86 96．20 ± 9．80 0．256 0．800 72．16 ± 5．20a 90．84 ± 6．58 15．125＜ 0．001 64．26 ±4．62a 91．68 ± 8．20 19．604＜ 0．001 88．36 ± 6．84 95．20 ± 9．54 3．946＜ 0．001 32．62 ± 8．54 32．50 ± 8．50 0．068 0．946 30．94 ± 8．32 31．54 ± 8．42 0．347 0．730 38．20 ±9．64a 31．02 ± 8．30 3．881＜ 0．001 39．84 ± 9．82a 31．20 ± 8．32 4．618＜ 0．001

表4 两组患者不同时点血流动力学及生命体征指标比较（±s）

表4 两组患者不同时点血流动力学及生命体征指标比较（±s）

组别 心率（次／分）动脉压（mmHg）T0T1T2T3T0T1T2T3观察组（n＝50）对照组（n＝44）t值P值74．86 ± 16．54 76．24 ± 16．50 0．426 0．671 80．24 ± 18．54 82．02 ± 18．50 0．490 0．625 82．34 ± 20．02 84．62 ± 20．08 0．579 0．564 84．08 ± 20．34 84．68 ± 20．30 0．151 0．881 78．68 ± 18．64 79．02 ± 18．60 0．093 0．926 80．04 ± 20．02 81．58 ± 20．36 0．389 0．700 82．64 ± 22．04 83．54 ± 22．14 0．208 0．836 81．24 ± 21．64 82．28 ± 21．50 0．246 0．806

3 讨论

目前，手术切除治疗是肝癌患者首选的有效治疗方案，但大量病例资料显示，围术期多种因素可影响患者的免疫功能，而对于行肝癌切除术治疗的肝炎肝硬化患者，保护免疫功能是改善其预后的重点。研究显示，手术应激反应引起的神经系统、内分泌系统非特异性的全身改变是影响术后免疫功能的主要因素，降低应激反应可作为保护免疫功能的有效手段［8-9］。

本研究结果显示，T1和T2时，两组患者CD3+和CD4+／CD8+均明显下降，但对照组患者下降程度均显著大于观察组患者，且T3时对照组CD3+、CD4+／CD8+均低于观察组，两组患者NK细胞水平在T1时较T0时均升高，且后者升高程度大于前者；T1，T2，T3时刻，观察组IL-2和IL-10水平均无显著变化，对照组患者T2和T3时刻IL-10水平较T0时显著上升，均高于观察组，可见，七氟醚可在一定程度上保护肝癌切除肝炎肝硬化患者的免疫功能和降低其应激反应。七氟醚是新型的吸入性全身麻醉药，因其具有血气分配系数低、诱导及苏醒迅速平稳、呼吸道刺激小等优点，临床应用逐渐广泛［10］。T淋巴细胞亚群和NK细胞主要为免疫应答中的效应细胞，其中T淋巴细胞亚群的CD3+细胞表达水平可反映出机体细胞免疫的总体水平，而CD4+／CD8+的稳定对机体细胞免疫的水平有关键作用，联合NK细胞是反映机体免疫功能的敏感指标，随着其表达水平的降低，患者机体免疫功能即逐渐低下，也是反映患者疾病严重程度的重要指标［11-12］。相关临床研究显示，对于绝大部分开腹手术患者，存在典型的应激刺激，可引发患者全身和局部应激反应发生，而随着机体应激反应平衡的破坏，机体可出现一定的炎性损害，其间炎性细胞因子起着重要作用［13］。当炎性细胞因子水平趋于正常时，其应激反应的平衡可回归正常［14］。本研究结果显示，加用七氟醚的患者的炎性细胞因子均未显著升高。

综上所述，七氟醚可减轻行肝癌切除治疗的肝炎肝硬化患者的应激反应，并对其免疫功能具有一定的保护作用。但本研究所选样本量过小及研究时间过短，关于七氟醚影响炎性因子的变化趋势尚未明确，可加大样本量和延长研究时间进一步深入研究。