老年不稳定型心绞痛合并房颤患者抗栓治疗的临床观察

陈小设 欧慰英 刘宏飞

广东省连州市人民医院，广东连州 513400

大于65岁的房颤老年患者中有1/3患者合并冠心病[1]，急性冠脉综合征合并房颤患者抗栓治疗普遍采用抗血小板及华法林抗凝联合，以治疗急性冠脉综合征和预防房颤相关性脑卒中及体循环栓塞[2]。对于老年患者，如何平衡出血与血栓风险令人难以抉择。虽然指南有相关提示，但老年亚裔相关研究仍较少[3-4]。本研究旨在了解氯吡格雷联合华法林抗栓治疗不稳定型心绞痛合并房颤的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年7月～2018年5月期间入选心内科88例不稳定型心绞痛合并房颤的老年患者，所有患者随机分为两组，治疗组（n=44）为氯吡格雷（75mg/d）联合华法林抗栓治疗，对照组（n=44）为阿司匹林（100mg/d）氯吡格雷（75mg/d）联合华法林抗凝治疗。治疗组中男24例（54.55%），女20例（45.45%），年龄65～83岁，平均（62.6±10.3）岁；其 中 有 12例 高 血 压（27.27%）、6例 糖 尿 病（13.64%）；对 照 组 男 20例（45.45%），女 24例（54.55%），年龄65～78岁，平均（63.6±10.0）岁；其中有10例高血压（22.73%）、7例糖尿病（15.91%）。将两组不稳定型心绞痛合并房颤的老年患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）所有患者符合冠心病诊断标准，冠状动脉造影证实狭窄≥50%；（2）年龄＞65岁；（3）欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南（2010）CHA2DS2-VASc评分≥2分；（4）ESC房颤指南HAS-BLED评分＜3分。（5）患者对本文涉及使用过的药物无过敏情况，肝肾功能正常。排除标准：心脏瓣膜出现病变；CHA2DS2-VASc＜ 2分；（6）ESC房颤指南 HASBLED≥3分。

表1 治疗后血栓栓塞事件比较

表2 治疗后出血不良反应比较

1.2 治疗方案

治疗组采用氯吡格雷联合华法林抗栓治疗，对照组采用阿司匹林氯吡格雷联合华法林抗凝治疗。（1）均采用心脏超声检查，并且无心房附壁血栓，患者因为经济原因、慢性疾病等问题不能实施PIC检查治疗；治疗组氯吡格雷（乐普药业股份有限公司，H20123116）（75mg/d）联合华法林抗栓治疗，对照组阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，J20130078）（100mg/d）氯吡格雷（75mg/d）联合华法林抗凝治疗，两组均给予其他冠心病二级预防处理。观察12个月内两组胸痛情况、血栓栓塞发生率及出血发生率。（2）华 法 林（Orion Corporation，H20110108），初剂量2.5mg/d。两组患者于治疗后的30、90、180d和一年期间测量血常规和白细胞等数据；一年后，患者复查超声检查，确定有无心房附壁血栓；（3）治疗期间观察患者的血栓情况以及心绞痛情况和用药的不良反应，以及治疗的效果。心绞痛症状疗效判定标准：（1）显效（患者心绞痛基本消失或发作次数和持续时间较用药前减少≥80%）；（2）有效（患者心绞痛发作次数减少50%以上）；（3）无效（患者症状无改善，或虽有改善，但达不到以上标准）；（4）加重（患者疼痛发作次数、程度及持续时间加重）。

1.3 统计学处理

使用SPSS20.0软件检测本文数据，血栓发生率和不良反应发生率采用百分数表示，采用χ2检验法检测，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不良事件发生率比较

对照组和治疗组患者的血栓栓塞事件比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗后的不良反应发生率比较

治疗组患者治疗的不良反应发生率2.27%低于对照组患者的15.91%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗的总有效率比较

对照组患者治疗的总有效率90.90%高于治疗组患者的86.36%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗总有效率比较

3 讨论

合并冠心病不稳定型心绞痛的老年房颤，临床治疗策略需要同时缓解心肌缺血及防止脑卒中。实际上由于多种原因（如经济困难、狭窄≤75%、弥漫性病变等）很多老年患者未行PCI，且老年人房颤复律及维持窦律均较困难，治疗上多采用药物抗栓治疗。抗栓治疗包括抗心肌缺血事件和预防血栓栓塞事件。

急性冠脉综合征发生的主要机制是斑块不稳定和破裂，抗血小板是急性冠脉综合征治疗的重要内容[5-6]。慢性房颤患者预防血栓栓塞，抗凝主要针对凝血途径，多选择华法令进行治疗[7-9]。针对以上情况近几年国内抗栓指南提示CHA2DS2-VASC评分≥2分的高危卒中患者，采用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板联合肝素或低分子肝素进行短期抗凝，后采用华法林联合阿司匹林加氯吡格雷三联抗栓治疗90 ～ 180d，华法林加氯吡格雷联合治疗1年，后口服华法林终生治疗。在《抗栓治疗和血栓形成预防指南（美国胸科医师协会）》，房颤抗栓评分系统≥1分的患者，临床上建议华法林单联阿司匹林或氯吡格雷联合治疗12个月，后终身服用华法林治疗；目前对于这两种方案仍有不同的争议，而目前临床更倾向于前者[10-15]，但临床相关研究仍少。亚裔老年人联合抗栓治疗，出血风险较高，指南是否完全适合我国临床治疗可能还需要进行更进一步的研究。我们采用联合应用氯吡格雷和华法林抗栓，了解其疗效和安全性。本研究纳入患者在治疗和观察期间，无死亡，白细胞、血小板计数均在正常范围，无心房附壁血栓。对比不良反应发生率（2.27%，15.91%）组间有明显差异，血栓栓塞事件发生率（9.09%，6.82%）、治疗有效率（90.90%，86.36%）组间无显著差异。本研究显示两组治疗疗效相似，但对照组出血风险也大于治疗组。故氯吡格雷联合华法林治疗能有效防止血栓，预防脑血管栓塞发生；氯吡格雷联合华法林治疗出血风险明显低于阿司匹林、氯吡格雷联合华法林治疗出血风险，其安全性较高。

综上所述，我们认为国内老年不稳定心绞痛合并房颤的患者，如未行PCI给予氯吡格雷联合华法林抗栓治疗安全且效果好，未来可在临床上推广研究。