不同麻醉方法用于肝硬化门脉高压症手术比较

黄永军

山东省滨州市沾化区人民医院麻醉科，山东滨州 256800

肝脏是人体最大的实质性器官，在人体代谢及合成过程中具有重要作用。肝硬化是临床上常见的一种慢性进行性肝病，肝细胞坏死以及瘢痕形成会压迫门静脉，导致患者并发门脉高压症[1]。肝功能不全时，患者对手术和麻醉耐受性会下降，若此时麻醉方式选择不当，不仅会影响麻醉药物的代谢，还会对患者的肝功能造成损伤[2]。所以，肝硬化门脉高压症患者应选择对肝细胞损伤小的麻醉方式。而如何提高肝硬化门脉高压患者的麻醉安全性，降低对患者肝细胞的损伤，减少不良反应的发生，一直是临床上不断探讨的问题[3]。因此，本研究旨在探讨丙泊酚靶控静脉麻醉与七氟醚吸入麻醉在肝硬化门脉高压症患者行断流手术中的应用效果，并针对肝硬化门脉高压患者麻醉的特殊性采用一系列措施防范不良反应的发生，以期为临床治疗提供参考依据。

表1 两组患者术前、术后2d肝功能指标比较（± s，U/L）

表1 两组患者术前、术后2d肝功能指标比较（± s，U/L）

组别n AST ALT CHE术前 术后2d t P 术前 术后2d t P 术前 术后2d t P A组 29 40.07±14.27 39.63±12.76 0.124 0.912 33.22±12.23 32.17±7.55 0.393 0.686 3678.42±711.64 3578.61±541.72 0.601 0.550 B组 29 39.84±13.32 58.54±17.25 4.621 0.000 34.52±13.21 52.89±14.47 5.049 0.000 3771.25±832.61 3622.78±623.86 0.768 0.445 t 0.063 4.746 0.389 6.836 0.456 0.288 P 0.950 0.000 0700 0.000 0.650 0.774

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2018年2月于我院就诊并拟行血管离断术的肝硬化门脉高压症患者58例。纳入标准：（1）经术前临床检验、彩超、术中探查确诊；（2）年龄≥ 18 岁；（3）ASA Ⅰ～Ⅱ级；（4）肝功能评分ChildA或B；（5）经医学伦理委员会及患者同意并签署知情同意书。排除标准：（1）精神疾病患者；（2）心、肺、肾功能异常患者；（3）语言障碍患者。采用随机数字表法，将患者分为A组（n=29）、B组（n=29），A组男16例，女13例，年龄20～67岁，平均（48.7±6.9）岁，平均麻醉时间（199.29±17.02）min；B组 男17例，女12例，年龄22～65岁，平均（48.6±6.8）岁，平均麻醉（196.68±19.54）min；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组患者术前行血常规、尿常规、心电图及肝肾功能检查，确定患者无手术禁忌及药物禁忌。术前常规禁食禁饮，患者进入手术室后常规开放颈内静脉通道，右颈深静脉穿刺置管CVP，采用Philips多功能监护仪持续监测患者的心电图、有创血压及血氧饱和度，并持续吸入纯氧3min。

A组患者采用丙泊酚靶控输注静脉麻醉，给予静脉推注2μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业 有限 责任 公 司，H20054172；规 格：2mL：100μg），继 而 靶 控 输 注 1.0μg/mL丙 泊 酚（西安 力 邦 制 药 有 限 公 司，H20123318；规 格：20mL：200mg）进行麻醉诱导，每隔1～2min增加血浆靶浓度0.5～1.0μg/mL，直至患者意识消失。面罩加压吸氧，经口名视下气管内插管，连接麻醉机Datex Ohmeda控制通气，氧流量为2L/min，潮气量6～8mL/kg，通气频率为12～14次/min。术中维持：血浆靶浓度设为4～6μg/mL，根据血流动力学指标调节丙泊酚浓度，每40min追加0.1mg舒芬太尼，缝合切口时停止输注。

B组患者采用七氟醚吸入麻醉，给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H10980025；规格：5mL：5mg）0.05～ 0.075mg/kg、舒 芬 太 尼0.25～2μg/kg、依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公 司，H32022379；规 格：10mL：20mg）0.3μg/kg麻醉诱导。麻醉诱导后经口腔气管插管给予机械通气，氧流量为2L/min，潮气量6～8mL/kg，通气频率为12～14次/min。吸入七氟醚（江苏盛迪医药有限公司，H20040771；规格：120mL）1.0MAC，肝门阻断前15min洗脱，洗脱至肝门阻断开始。术中根据患者的血流动力学调整七氟醚浓度。术中每45min追加维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，19991172；规格：1mL：4mg）2mg，静脉注射维持麻醉肌松。手术结束前10min停止吸入麻醉，将氧流量从2L/min调整至5L/min。术后静脉注射1mg新斯的明（上海信谊金朱药业有限公司，H31022770；规格：2mL：1mL）拮抗肌松残余作用。待患者呼吸恢复（呼吸频率≥10次/min，PETCO2≤50mm Hg），睁眼后拔除气管导管。

1.3 观察指标

（1）观察两组患者术前、术后2d的肝功能指标AST、ALT、CHE值；（2）记录两组患者的苏醒时间、定向力恢复时间以及拔管期间呛咳、躁动、低血压、呕吐等不良反应发生率。

1.4 统计学处理

本研究应用SPSS22.0行数据分析，计数资料以百分数表示，行 χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后2d肝功能指标比较

术前两组患者的AST、ALT、CHE比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组患者术后2d的AST、ALT显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者苏醒时间、定向力恢复时间、不良反应发生率比较

A组患者苏醒时间、定向力恢复时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者术后不良反应发生率显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者苏醒时间、定向力恢复时间、不良反应发生率比较

3 讨论

3.1 肝硬化门脉高压症麻醉方式选择

肝硬化时由于肝细胞坏死、瘢痕形成和收缩，压迫血窦和门静脉小枝。使得中央静脉变形，造成门静脉血流障碍，从而引起门脉高压症。肝硬化门脉高压患者对循环系统改变的适应能力、代偿能力差，且常处于缺氧边缘，一旦手术出血、损伤及任何麻醉和术中处理不当，不仅会导致术后实质性肝功能衰竭，还会造成围术期血压波动，从而诱发心血管系统并发症[4]。术中损伤包括：直接损伤（不恰当牵拉肝脏导致的肝管、血管损伤）、间接损伤（肝血流减少及反射性血管收缩）、药物损伤（损伤肝脏功能的麻醉药物）。因此，选择适宜肝硬化门脉高压症患者的麻醉方案，对维持围术期血流动力学指标稳定，保证肝脏的供血供氧具有重要意义。

肝脏是参与人体代谢的重要器官，许多麻醉药物经过肝脏降解转化，都会对肝脏产生一定的影响。以往临床上常应用的麻醉方式是静脉麻醉诱导后，通过吸入麻醉药物维持麻醉深度，并根据术中血流动力学指标的变化调节吸入浓度，容易控制麻醉深度。七氟醚为含氟的吸入麻醉药，是新型吸入麻醉药物的典型代表，在组织、血液内溶解度低，能够充分扩张外周血，可直接作用于大脑皮质，使患者在麻醉诱导期保持安静，具有起效快、苏醒迅速、对气道影响小等优点，在临床麻醉中广泛应用[5]。虽然七氟醚进入人体后虽然大部分通过肺部排出，但是仍然有小部分经过肝脏代谢，且七氟醚会产生代谢物质化合物A及OFR，导致血清中LPO升高，造成肝损害。本研究结果显示，B组患者七氟醚吸入麻醉后低血压、躁动、呛咳、恶性呕吐的发生率明显高于A组，提示七氟醚吸入麻醉对循环系统有一定的抑制作用，吸入高浓度七氟醚会引起心率减慢、血压下降，出现低血压。吸入麻醉药七氟醚诱发术后躁动的机制尚不清楚，但笔者分析原因可能是苏醒时间快，中枢恢复时间不一，大脑皮质仍然处于抑制状态时皮质下中枢已被激活，这种功能完整性缺失影响患者对感觉的反应及处理能力，在一些有害刺激的作用下，中枢神经功能表现过度兴奋而诱发躁动[6]。故吸入七氟醚麻醉并不是其理想的麻醉方案。

靶控输注是药代动力学研究与计算机结合的产物，能够根据患者的具体情况利用药室模型计算制定出个体给药方案，从而更好实现麻醉药物个体化用药。丙泊酚是一种快速、短效的新型静脉麻醉药物，具有起效快、诱导平稳、持续时间短、苏醒快而完全、副作用少等优点，同时通过靶控输注能够更准确调节静脉药物血浆浓度，维持血流动力学指标稳定[7]。由此可见靶控输注丙泊酚在肝硬化门脉高压症患者麻醉中具有独特的优势。

本研究结果显示，A组术后2d的AST、ALT明显低于B组；提示与七氟醚吸入麻醉相比，丙泊酚靶控输注麻醉对肝硬化门脉高压患者的肝细胞具有一定的保护作用，更适合这类患者。丙泊酚具有一定的抗氧化作用，可以降低拮抗脂质过氧化反应，能够避免患者的肝细胞出现氧化应激性损伤，而对患者的肝脏缺血再灌注也有保护作用。结果显示A组患者缺血再灌注后AST、ALT降低，说明丙泊酚能够显著降低再灌注后MDA含量，提高SOD含量，而丙泊酚的抗氧化作用能够减少酶的释放，保护肝细胞[8]。并且丙泊酚存在较强的肝外代谢，提示着使用丙泊酚麻醉、镇静时，不必过于考虑肝功能障碍对丙泊酚代谢的影响[9]。研究结果显示，A组花瓣中术后不良反应少明显少于B组，苏醒时间、定向力恢复时间明显短于B组。提示通过靶控输注丙泊酚能够维持术中血药浓度的稳定，减少麻醉药物用量，保持患者的血压稳定，减少低血压的发生，抑制患者的循环波动。且丙泊酚清除快，术后恶心呕吐发生率低。并且靶控输注能够增加丙泊酚血药浓度的可控性，患者术后苏醒更迅速，苏醒质量更高[10]。

3.2 肝硬化门脉高压麻醉特殊性及处理措施

3.2.1 肝硬化门脉高压麻醉特殊性 肝脏是人体最大的实质性器官，在人体许多合成和代谢过程中起到重要作用。与其他疾病患者不同的是肝硬化门脉高压症患者的肝功能不全，对手术及麻醉的耐受能力下降，肝细胞处于缺氧缺血边缘，对缺氧缺血十分敏感，此时任何影响肝脏血流的因素对肝功能均匀一定程度的影响。凡是增加交感神经活动，使内脏血管收缩，血管阻力增加或者脊神经阻滞、出血、休克，是全身动脉血压下降，肝灌注压降低者，均会导致血流量下降，若手术和麻醉方式选择不当，会导致患者肝血流量减少，使患者的肝脏进一步丧失自动调节能力，加重肝细胞损伤，甚至导致患者肝功能衰竭，发生死亡[11]。因此选择麻醉方案时应充分考虑此类患者的肝功能损伤程度。要格外注意此类患者的术前准备及术中检测，在术中尽力维持循环稳定，维持肝肾功能，并注意选择对患者肝功能损伤小的麻醉方案。

3.2.2 特殊处理措施 （1）对于合并重度黄疸、大量腹水的肝硬化门脉高压患者应先采用内科治疗。脾脏包块大、腹水多的患者均存在不同程度的腹内压增高，导致循环系统功能不稳定，甚至出现循环骤停[12]。故术前应予以低盐饮食、利尿剂减轻腹水，解除此类患者的腹腔压力，避免出现意外。在麻醉期及时补充新鲜血液，纠正电解质、酸碱平衡，维持循环系统稳定，避免出现意外[13]。（2）麻醉前改善患者的全身状态，增加肝糖原，以改善肝功能。补充维生素K，改善患者的凝血功能。对于无肝性脑病者需静脉滴注合成氨基酸，补充多种维生素；部分肝硬化门脉高压患者合并食道胃底静脉曲张破裂失血、贫血的患者，在术中要及时补充血容量以维持循环动力[14]。大多数肝硬化门脉高压患者还存在低蛋白血症，因此在对患者进行麻醉评估时一定要重视Childpigh分级，并综合考虑其身体情况[15]。对于低蛋白血症患者术前可多次静脉注射血浆和白蛋白，使患者的血浆蛋白维持正常范围，以降低患者的麻醉风险。（3）麻醉药物谨慎选用，我院采用气管插管全麻，由于丙泊酚、舒芬太尼的药理学特点，绝大部分在术后早期被快速的清除，而残留的肌松类药物为对肝肾功能形成影响[16]。由于肝硬化门脉高压患者其分解代谢会延迟，导致麻醉药效增强并延长作用时间，因此需酌情减少麻醉药量；肝硬化门脉高压患者胆碱酯酶活性减弱，正常人经肾和胆汁排泄筒箭毒碱，但肝硬化门脉高压患者的胆汁排出量减少，分解代谢延迟，容易造成筒箭毒碱蓄积而导致不良反应发生，因此需减少箭毒类、酯类局麻药物[17]。麻醉前使用阿托品会导致肝血流量减少，应避免使用。麻醉期输血前静脉注射10mg地塞米松减轻术后镇痛药物引起的恶心呕吐。（4）肝硬化门脉高压症患者由于肝功能障碍，糖原储备能量下降，手术麻醉会引起糖代谢紊乱，在术中、术后出现严重的低血糖，导致患者迅速进入昏迷状态。因此需加强血糖的监测，每1～2小时监测1次血糖。出现低血糖时及时处理，避免发生意外[18]。（5）肝硬化门脉高压症患者在术后可能并发肝性脑病，这类患者对镇痛、镇静药物特别敏感，因此在麻醉期要做好管理，谨慎选择麻醉药物，预防意外的发生。

综上所述，肝硬化门脉高压患者的肝功能不全，但许多麻醉药物都需要经过肝脏代谢，故肝硬化门脉高压患者手术时麻醉具有一定的特殊性。因此在选择麻醉方式时应以维持术中循环稳定、对肝功能损害小为原则。与七氟醚吸入麻醉相比，选择丙泊酚靶控静脉麻醉能够保护肝硬化门脉高压行断流手术患者的肝细胞，有利于维持手术过程平稳，并促进患者麻醉后恢复。