财政分权与医疗卫生支出效率——以江苏省为例

崔志坤 张 燕

(安徽财经大学 财政与公共管理学院，安徽 蚌埠 233030)

自1985年启动医疗卫生体制改革以来，中央和地方政府为实现改革目标都加大对医疗卫生体系的财政投入，从2009年新医改到2015年，地方财政医疗卫生总支出从3930.69亿元上升到11868.67亿元，占地方财政一般预算支出的比例则从6.44%提升到7.89%；同期，江苏省地方财政医疗卫生总支出从198.21亿元上升到649.31亿元，占地方财政一般预算支出的比例则从4.93%上升到6.70%。①数据来源：《中国统计年鉴》《江苏统计年鉴》或根据统计年鉴自行计算所得。以上数据表明，医疗卫生支出规模和占比都是上升的，新医改以来江苏省支出规模增幅较全国水平高，但占比低于全国平均水平。另外，工业化、城市化、人口老龄化等带来人们对医疗卫生水平的高要求，但现阶段中国经济增速的下降和“营改增”等减税措施的出台都相对减少财政收入，限制通过提高财政投入来满足人民对医疗卫生的需求，所以在有限财政资源背景下，探索如何提高医疗卫生支出效率显得尤为重要。

一、相关文献回顾

对于医疗卫生支出效率的研究，国外对于参数和非参数两种分析方法的运用都比较成熟，国内则大多采用非参数中的数据包络(DEA)进行研究。国外重视结果效率，即产出效率，主要以健康水平来表示，运用预期寿命、婴儿死亡率、甲乙类法定报告传染病发病率等指标衡量。国内对产出投入指标的选取主要有两种方法：一种是将地方政府医疗卫生支出作为唯一的投入，以医疗机构床位数、卫生技术人员和卫生机构数等作为产出指标(张硕，2014；李郁芳 等，2015；肖海翔 等，2011)。另一种是将医疗卫生资源如医疗机构个数、卫生技术人员数、床位数等作为投入指标，以医疗资源利用率如病床的使用情况、门诊人次及出院人数等指标作为产出结果(牛帅 等，2016；李文辉 等，2011；金荣学 等，2012)。也有文献除考虑医疗资源的利用情况外，还加入围产儿死亡率、孕产妇死亡率和甲乙类法定报告传染病发病率等关于卫生服务水平方面指标(刘仁济，2014)，但此类研究较少。从研究结果来看，国外普遍认为各国政府支出效率差异明显，国内大多认为地方政府支出效率存在显著的地区差异(陈诗一 等，2008；张仲芳 等，2013)，但对于中部、东部和西部地区效率的高低未有一致结论。李文辉等(2011)、程琳等(2015)等的研究表明东部地区支出效率高于中西部，规模效率偏低是造成综合技术效率偏低的重要因素，东部地区超过最优规模，而西部地区则没有达到最优规模。而韩华为等(2010)的研究则表明中部地区的综合技术效率高于东西部地区。牛帅等(2016)基于DEA-Malmquist指数分析法，认为医疗配置效率存在地区差异和时间波动，并且技术进步是阻碍全要素生产率增长的主要因素。管彦庆等(2014)利用2007—2011年30个省份面板数据，具体核算了省级公共医疗卫生支出年均存在的损失，认为2009年医改对医疗卫生支出效率的技术进步有很大推动，在2010年达到峰值，并且这种推动区域差异特征明显。近年来，国内有关地方政府医疗卫生支出效率的视角逐渐从全国层面转移到省级层面。王丽等(2015)选取京津冀13个城市2007—2012年面板数据对其医疗卫生支出效率进行研究，发现河北相比北京和天津支出效率低下，但是从规模效率来看，河北大部分城市处于规模报酬递增阶段，而北京和天津处于递减阶段。阎东彬等(2016)引入松弛变量的DEA模型对河北省城市公共支出效率进行评价，发现财政资金使用效率整体不高，存在较为严重的投入冗余和产出不足问题，医疗卫生支出的产出效率较高，但投入效率较低。

而财政分权对地方医疗卫生支出效率的影响，一直是国内外颇为争议的话题。从国外看：部分研究认为财政分权有利于提高地方医疗卫生支出效率，主要因为地方政府相比中央政府搜集、处理和传递信息和知识的能力更强(Hayek,1945)，“用脚投票”机制保证地方政府为获得选民支持而提供与居民偏好相同的公共品(Tiebout,1956)，并且选民对地方官员的评价也倒逼地方官员提高财政支出效率(Besley et al.,2002)。另外，地方政府间的竞争局面会约束、抑制地方官员的寻租和腐败，即分权可以降低政府官员腐败的发生概率(Fisman et al.,2002a、2002b；Brennan et al.,1980)。与之相反，部分研究认为财政分权不利于地方医疗卫生支出效率的提高，主要有三方面原因：一是地方相对较差的治理能力导致寻租腐败现象的存在(Bardhan,2005)；二是分权体制下公共服务的提供可能因丧失规模经济而缺乏效率，并且导致各地的资源配置不当(Tanzi，1996)，从而使整体支出效率偏低；三是公共产品外部性，收益和提供公共服务的成本不对等，就会引发税收出口或外溢效应致使地方公共品的提供不合理(Wellisch et al.，2000)，并且政府之间为吸收资本而降低税率使地区财政收入减少，也会导致地方公共服务提供偏少，从而致使地方政府医疗卫生支出效率低下(Oates,1972)。从国内来看：孙蕊等(2016)基于DEA-Tobit两阶段分析方法对甘肃省2007—2012年医疗卫生支出效率进行研究，认为财政支出分权有利于提高甘肃省医疗卫生支出效率；林璇(2016)认为地方政府更多地掌握财政资金和安排财政支出会提高地方医疗卫生服务配置效率，但实证结果表明正向效果并不显著；赵为民等(2016)在构建空间门槛计量模型以及空间外溢效应模型基础上的分析表明，支出分权、收入分权都有利于社会性支出效率的改善，而纵向财政失衡导致的公共池效应对财政收入分权具有门槛效应。另外，国内研究大多认为，在现行财政体制下，分权不利于地方医疗卫生支出效率的提高。由于分权理论有个前提假设条件——最大化地方居民福利，就是向下负责，但国内在政治上是中央集权的，地方政府以上级政府命令为行动准则，缺乏财政分权中重要的选民监督和约束，并且因为户籍制度限制，居民无法自由流动，这就造成国外财政分权理论许多规律在中国的不适用。地方官员的政绩考核以“GDP”为导向，导致对经济增长作用不明显的公共服务支出偏少，从而造成公共品的提供不足(傅勇 等，2007；贾智莲 等，2010；段龙龙 等，2016)。很多文献运用省级数据进行实证分析表明分权不利于地方医疗卫生支出效率的提高(屠彦，2015；程琳 等，2015；李郁芳 等，2015；韩华为 等，2010；张仲芳，2013；等等)。

综上，国内外对医疗卫生支出效率的文献主要集中在两个方面：一是采用不同研究方法和不同投入产出指标研究支出效率差异；二是分析影响支出效率差异的原因。与已有研究相比，本文的创新之处主要体现在：一是区别于国内大多为全国性视角的研究，以江苏省为例，在效率测算的基础上分析省内分权对地方医疗卫生支出效率的影响；二是基于不同年份不同截面的效率比较，运用Malmquist指数全面测度医疗卫生支出的相对技术效率、技术进步、规模效率和纯技术效率，并分区域进行分析总结。

二、模型和方法

(一)DEA-Malmquist分析

DEA是评价相同类型的多投入、多产出的决策单元(DMU)的相对有效性，主要原理是利用线性规划构建有效的凸性生产前沿边界，通过实际生产活动与前沿边界相比较来计算决策单元的相对效率。假设有n个DMUj(1≤j≤n)，每个决策单元有m项输入指标xj=(x1j,x2j,…,xmj)T，s项输出指标yj=(y1j,y2j,…,ysj)T，则第j个决策单元效率计算可以用以下线性规划计算：

其中：Dt(xt+1,yt+1)、Dt(xt,yt)分别表示以t时刻的前沿生产技术为参考的t和t+1时刻的产出距离；Dt+1(xt+1,yt+1)、Dt+1(xt,yt)分别表示以t+1时刻的前沿生产技术为参考的t和t+1时刻的产出距离。再通过构造非参数规划的数据包络分析求解距离函数，从而得到全要素生产率变化的指数。并且效率可分成相对技术效率(EC)和技术进步(TC)，EC表示t到t+1时刻每个决策单位到最佳前沿边界的距离，TC表示t到t+1时刻最佳产出边界变化。在规模可变时，相对技术效率又可以分解成纯技术效率(PEC)和规模效率(SEC)。具体公式如下：

=PEC·SEC·TC

=EC·TC

(二)DEA-Tobit分析

由于测算值在[0,1]之间，运用普通最小二乘法直接进行计量回归，则可能因为被解释变量为截断数据造成参数有偏和不一致性，Battese et al.(1998)使用Tobit模型测算效率的影响因素，解决了这一问题，使得估计的结果无偏并且一致，其基本结构如下：

其中：yi为被解释向量,即效率值，当yi>0时，其值为实际观测值；当yi≤0时，则观测值受限，取值为0。Xi是解释变量向量，选取实际的观察值。βT是需要测算的参数向量。ei～N(0,σ2)。

三、地方政府卫生支出效率测算——以江苏省为例

(一)变量选取和数据说明

为了减少其他因素对医疗卫生支出的影响，借鉴张硕(2014)、李郁芳等(2015)、肖海翔等(2011)等，本文将地方政府医疗卫生支出作为唯一的投入，以医疗机构床位数、卫生技术人员和卫生机构数作为产出指标，并对各指标进行正规化[注]参考De Borger et al.(1996)，将数据除以平均值。的无量纲处理来消除计量单位不同带来的影响。因2009年启动新医改，为剔除政策变化带来的影响，本文选取2009—2015年数据，并且以江苏省13个地级市为研究对象，数据来源为《中国财政年鉴》《江苏统计年鉴》。运用Deap 2.1软件，以产出为导向测算效率。

(二)实证结果分析

1.医疗卫生支出效率时间维度变化分析

从表1可以发现： 2009—2015年间，江苏省各市医疗卫生支出的Malmquist指数即全要素生产率均值为0.906，说明2009年以来医疗卫生支出效率总体上是下降的。相对于2009年，2010年全要素生产率上升7.7%，得益于政府对医疗卫生的改革，技术进步快速提升，从而带动医疗卫生支出全要素生产率的提高。但从2011年起，全要素生产率都小于1，说明随着医疗卫生支出的提高，医疗资源的配置水平并没有跟上，并且2013年以来效率一直处于下降状态。从相对技术效率来看，均值为1.005，表明新医改以来政府对医疗卫生支出总体的组织管理水平是有所提升的，并且从各市规模效率的均值大于1，可以看出各市存在规模经济，组织管理水平的提高是由规模经济推动的。

2.医疗卫生支出效率地区差异分析

从表2可以发现：2009—2015年，江苏省各市年均医疗卫生支出效率排名前三的分别为淮安、徐州和盐城，淮安的总产出效率最高，为0.972；后三名为南通、扬州和泰州，泰州的效率值最低，为0.877。排名前三的市都在苏北地区，而后三名则在苏中，说明江苏省各市的医疗卫生支出存在鲜明的地域差异。从各市的总产出均值0.906，可以看出2009—2015年间江苏省各市医疗卫生支出效率总体水平下降9.4%，各市相对技术效率和规模效率大于1 ，技术进步各地区平均下降9.9%，即各市规模经济的存在推动组织管理水平的提升，但技术进步下降带来的效率减少高于组织管理水平提高带来的效率增长，最终导致新医改以来各市总支出效率下降。

以上是基于内生因素分析江苏省各市效率变化趋势及各要素对效率变动的影响，下文则考察外在影响因素对江苏省各市医疗卫生支出效率的影响。因为被解释变量的取值区间为[0，1]，为截断数据，为避免运用普通最小二乘法估计带来的有偏和不一致性，主要采用受限因变量模型分析，并用静态面板辅助验证。

表2 2009—2015江苏省各市年均医疗卫生支出效率变化及排名

四、财政分权对地方政府医疗卫生支出效率影响的实证分析

(一)指标选择的说明

1.被解释变量

被解释变量是以每个地方为单元计算其投入产出的综合得分(Efficiency)，即效率值。

2.解释变量

本文采用省内分权作为核心解释变量。分权可以理解为上一级政府给予下级的一定税收权力和支付责任范围，学术界关于财政分权的测度没有一致结论，常用指标主要是“收入分权”和“支出分权”，为全面考察分权对医疗卫生支出效率的影响，本文引入这两个常用指标进行分析，因为数据的可得性限制，分权指标测算数据只探讨到地市级别，其计算公式如下：

其中，Fd1、Fd2分别表示支出分权和收入分权。

3.控制变量

除了需要重点关注的财政分权指标外，本文还设置以下控制变量：

对外开放程度。采用外商对本地区直接投资额来表示。一方面，地方政府为竞争外资，将本地资源更多地投入到基础设施建设等生产性支出中，减少医疗卫生等公共服务领域支出。另一方面，对外开放程度越高的地方，受外来思想、技术等影响越大，会加大对教育、文化和医疗等领域的重视和财政投入力度，并且在借鉴外来先进技术的基础上，本地区财政支出效率也会相应提高。

经济发展水平。用各地GDP控制经济发展水平和居民收入水平对公共物品提供和需求的影响。

人口密度。医疗卫生服务的提供具有非排他性，随着服务人员的增加，每一单位的成本是递减的，但人口过度集中会产生拥挤效应，这表明人口因素对医疗卫生支出效率存在一定的影响(Alesina et al.，1998)。本文采用“各市年末常住人口/各市土地面积”来表示。

财政充足度。用本地区财政一般预算收入表示。

支出比重。用地方政府医疗卫生支出占一般预算支出的比例表示。

(二)数据来源、处理及统计特征

样本包括2009—2015年江苏省13个地级市。所有变量的原始数据均来自于《江苏省统计年鉴》《中国财政统计年鉴》。为剔除价格水平的影响，对GDP、本地区一般预算收入选用各市GDP缩减指数(2009=100 )进行平减，并采用对数化处理来减少模型的异方差问题，处理后变量的统计特征如表3所示。

表3 变量统计特征

(三)模型的设立和结果分析

在上文解释变量设定和模型基本结构δi,t=βXi,t+αi+υi,t的基础上，并且借鉴傅勇(2010)和陈诗一等(2008)，设立如下方程:

Efficiencyi,t= C0+β1Fdi,t+β2Fdii,t+β3Ln gdpi,t+β4Ln densityi,t+β5Ln revenuei,t+

β6Ratioi,t+αi+υi,t

其中:综合效率得分Efficiencyi,t为被解释变量；C0为截距项；β1、β2、β3、β4、β5为各变量的回归系数或者系数矩阵；下标i和t分别表示第i个省份和第t年;αi是随机变量，表示对i个个体有i个不同的截距；υi,t为误差项。估计结果如表4所示。

表4 Tobit实证结果

注：***、**、*分别表示在1%、5%和10%的水平上拒绝原假设;括号内的数据为Tobit模型的z统计值。

分析表4、5的实证结果，可以发现：

省内财政收入分权不利于江苏省地级市医疗卫生支出效率的提高，并且收入分权度与医疗卫生支出效率负相关性都在1%水平上显著，这个结论在四个模型中都是一致的。造成这种结果的主要原因是地方政府过度追求政绩建设，财政收入分权的加强会使政府支出偏向于吸引外资和带动经济增长的基础设施建设，而医疗卫生支出这种外溢性较高并且不作为晋升决定因素的支出领域容易被忽略(谢芬 等，2013；陈硕，2010；周黎安，2007)。

表5 静态面板实证结果

注：***、**、*分别表示在1%、5%和10%的水平上拒绝原假设;括号内的数据为t统计值。

财政支出分权度与医疗卫生支出效率正相关，即财政支出分权度越高的地市，医疗卫生支出效率水平也越高。原因可能是：市级政府对医疗卫生服务拥有信息优势，能充分了解辖区居民真实需求而避免公共物品提供的错配；政府竞争的存在也使地方政府为吸引居民的进入而提高医疗卫生等公共服务水平。可见财政收入分权和支出分权对地方医疗卫生支出效率具有不同的激励效果，并且在同等变化情况下，财政收入分权对医疗卫生支出效率的影响远高于支出分权。

从控制变量看，人口密度和地方一般预算收入水平有利于地方医疗卫生支出效率。人口密度水平较高的地方一般也代表着较便捷和普及的医疗卫生服务，存在规模经济效应，这与前文DEA-Malmquist分析得出的结论一致。财力充足的地方政府，按照居民的需求来安排财政支出的可能性越大，在医疗卫生领域的投入也就相对较高，并且对上级转移支付的依赖程度较低，资金使用的自主程度较高，从而资金利用率也较高。经济发展水平不利于支出效率，主要在于经济发展水平、对外开放程度的提高是以牺牲医疗卫生等民生领域的财力和人力为基础的。医疗卫生支出占一般公共预算支出比重不利于支出效率，是由于随着可供支配资金的增多，可能存在地方政府对于投入资金管理松懈、约束能力降低、行政消费和资源浪费现象严重等问题，从而降低医疗卫生支出效率。

五、结论与政策建议

本文首先运用DEA-Malquist指数分析方法，从时间和地区两个维度，分析新医改以来江苏省医疗卫生支出的全要素生产率，结果表明：江苏省医疗卫生支出效率总体上呈现下降趋势并且地域差异明显，技术进步下降是造成效率下降的主要原因；医疗卫生支出处于规模递增阶段，各市规模经济的存在推动医疗卫生支出相对技术效率的提高。然后在第一阶段研究的基础上引入外生因素，主要考察省内财政分权对江苏省各市医疗卫生支出效率的影响，发现不同分权指标对医疗卫生支出效率的激励效果不同，支出分权有利于医疗卫生支出效率的改善，而收入分权则显著阻碍了医疗卫生支出效率的提高。

基于以上研究结论，本文对地方政府医疗卫生支出效率的提高提出以下政策建议：

从内在影响因素看：其一要注重科技创新，运用技术进步来带动支出效率的提高。江苏省医疗卫生支出效率下降的主要原因是技术进步的下降，提高技术进步将避免这一结果，从而达到提高整体效率的目的。提高科技创新要注重人才培养，落实人才优先发展战略，并且强化技术创新市场导向机制，加快政府职能转变，坚持“放管服”结合来破除阻碍科技创新的体制机制，建设激励创新与成果转移转化的良好政策环境。其二要继续发挥规模经济的优势。江苏省为经济发达地区，但财政人均医疗卫生支出却低于全国平均水平[注]根据统计年鉴数据，2015年全国人均医疗卫生支出863元，江苏省人均814元。，从实证结果可以看出江苏省各市的医疗卫生支出处于规模递增阶段，所以江苏省在财政支出上要注重对医疗卫生支出的倾斜。其三要注重相对技术效率即管理水平的提升，推进管理体制的改革，探索政事和管办分开的管理模式，并且加强对管理人才的培养和继续教育，提高管理队伍的整体素质，从而通过管理水平的提升来提高支出效率。

从外在财政分权角度要深化省市级财政分权体制的改革：其一是收入分权不利于医疗卫生支出效率提高，所以要减少收入分权，在省市级收入初次分配时，根据税种属性进行适当调整，达到增加省级财政收入的效果。另外，要继续改进和完善官员的考核体制，探索将医疗教育等民生支出及其支出效率包含在内的官员考核体系，避免地方官员过分追求经济建设而忽略外部性较强的医疗卫生支出，激励官员提高医疗卫生支出效率水平。其二支出分权有利于医疗卫生支出效率的提高，所以要做好省市间的医疗卫生事权的划分，增加市级支出责任，使其能根据本地需求利用好财政资金来提高本地医疗卫生资源配置水平，发挥好信息优势。还可以在非基本医疗服务领域引入市场机制，对社会资本与政府资本给予相同的政策待遇，强化竞争机制，从而解决医疗资源不足以及医疗资源配置不合理，提高资金的使用效率。其三因收入支出分权的激励效果不同，在收支缺口上要加强和完善省内的转移支付制度建设，发挥转移支付在基本公共服务均等化方面的作用，从而缩小地区差距。现行各省转移支付是仿照中央并结合各地实际情况建设的，医疗卫生支出一般为专项转移支付，在行政安排上需要清理、整合、规范交叉重复项目并取消或下放部分审批事项来提高行政效率，在资金分配上要倾向于医疗卫生教育等民生支出，并且要对转移支付加强监督机制和公开透明机制的建设，强化居民和地方人大对财政支出行为的监督，从而倒逼地方政府提高支出效率。