子宫动脉栓塞联合刮宫术治疗瘢痕妊娠疗效及其远期影响

刘瑞青，曹会存，曹广劭，李 辉，刘 健，刘玉岩，李陆鹏，刘建文

(河南省人民医院综合介入科，河南 郑州 450003)

瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)为孕囊种植于子宫瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠[1]，发生率约1/1 800～1/2 216[2]，在所有异位妊娠中占6.1%[3]。由于瘢痕处结缔组织增多、弹性差，CSP患者在继续妊娠或流产过程中出现致命性大出血、子宫破裂及子宫切除等的风险较高[4]。子宫动脉化疗栓塞(uterine artery chemoembolization, UACE)可有效减低刮宫时大出血及子宫破裂风险，近期疗效已获得临床普遍认可[5-6]，但有关UACE与刮宫术联合治疗CSP的疗效及对患者远期影响的研究鲜见。本研究探讨UACE联合刮宫术治疗CSP的疗效及其远期影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2012年12月—2016年12月于我院接受UACE联合刮宫术治疗的101例CSP患者，均有停经史、剖宫产史，术前β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin， β-HCG)检查阳性，产前超声或MRI诊断符合CSP，经妇产科及介入医师综合评估符合UACE联合刮宫术适应证，于UACE后1～7天接受刮宫治疗；年龄22～51岁，平均(33.0±5.0)岁，术前β-HCG水平646.00～138 886.00 IU/L(中位值31 718.50 IU/L)，既往流产0～6次(中位流产次数1次)，剖宫产1～3次(中位剖宫产次数1次)，刮宫术距UACE的间隔时间为1～7天(中位间隔时间4天)。101例中，预防性栓塞95例，急诊栓塞6例；34例术前无特殊症状，67例术前有不同程度阴道出血及腹痛症状；84例首诊于我院接受治疗，17例于当地医院经药物流产或刮宫术后出现大出血或流产不彻底而来我院接受进一步诊治。

1.2 仪器与方法

1.2.1 UACE 采用Philips FD20 DSA引导UACE治疗。常规消毒、铺巾、局部麻醉后，以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘，行双侧髂内动脉造影，观察子宫动脉开口、走行、有无其他分支血管参与子宫供血等情况。以同轴导管技术将微导管(Asahi Intecc或Merit Medical导管)超选择至双侧子宫动脉中远段(尽量避开供应卵巢的卵巢支)并造影；经双侧子宫动脉缓慢灌注氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)各40 mg，根据子宫动脉直径及血液流速情况，注入明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒(polyvinyl alcohol， PVA)或以二者联合进行栓塞；栓塞终点为子宫动脉血流减慢或停滞，子宫动脉远端分支不显影。

1.2.2 刮宫术 综合考虑CSP分型[7]、出血危险因素及患者生育要求等，行超声引导下刮宫术或宫腔镜下刮宫术。记录术中清出组织重量及术中出血量。

对Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP患者、孕周≥8周的Ⅰ型CSP患者行超声引导下刮宫术。刮宫时先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免过度搔刮。如刮宫后仍有残留，可酌情再次刮宫处理。

对部分Ⅲ型CSP患者(尤其是Ⅲ型中的包块型CSP)行宫腔镜下刮宫术，对有再次生育要求的患者加行瘢痕妊娠组织电切术并对子宫破裂者行修复术。刮除子宫瘢痕处妊娠物后，全面吸刮宫腔，以减少术后出血、蜕膜残留等。

1.3 随访及疗效评估 术后门诊复查β-HCG水平，每周复查1次，直至正常。术后1个月复查超声，出现闭经或可疑宫腔感染时复查宫腔镜，如发现妊娠物残留，则再次刮宫。患者出院后，通过电话随访询问其术后β-HCG水平恢复正常的时间、月经复潮时间、行经时间及月经量等情况。

1.3.1 UACE近期疗效分析 评价UACE术后是否能成功预防刮宫时大出血、避免子宫破裂及子宫切除等严重后果。

1.3.2 UACE联合刮宫术远期疗效分析 评价指标包括术后患者月经复潮时间、行经时间、月经周期是否规律及相对于术前月经量的变化(月经量增多、正常、减少)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料符合正态分布时以±s表示，采用两独立样本t检验评价术后月经量减少与正常患者的年龄差异；不符合正态分布则以中位数(四分位数间距)表示，采用Mann-WhitneyU秩和检验评价术后月经量减少与正常患者术前β-HCG水平、流产次数、剖宫产次数、刮宫术距UACE的间隔时间、刮宫术中清出组织重量及术中出血量差异。计数资料以百分率表示，采用χ2检验评价术后月经量减少与正常患者间UACE栓塞材料差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对101例患者均成功进行UACE，术中子宫动脉造影见双侧子宫动脉增粗、纡曲、血流加快，分支明显增多(图1)甚至动静脉瘘形成。术中选用明胶海绵颗粒栓塞58例，PVA颗粒栓塞24例，明胶海绵+PVA颗粒联合栓塞19例。刮宫术中清出组织重量5.00～30.00 g，中位数20.00 g；术中出血量0～800.00 ml，中位数20.00 ml。

刮宫术中2例患者发生大出血。其中1例停经2个月，因阴道大出血接受急诊UACE，栓塞后2天接受超声引导下刮宫术，术中出血量约400 ml，采用Foley水囊成功止血；术后第4天接受宫腔镜下瘢痕妊娠组织电切术，术中发现子宫破裂，行子宫修复术，术中出血量300 ml。另1例停经3个月，因常规刮宫时发生大出血急诊接受UACE，栓塞后2天接受超声引导下刮宫术，术中出血量达800 ml，采用Foley水囊成功止血，肌内注射 MTX 2个周期(每日20 mg，7天为1个周期)；术后1个月接受腹腔镜下瘢痕妊娠组织电切术，术中见胎盘植入，子宫下段与膀胱紧密粘连，剖宫产切口处充满絮状组织，在切除妊娠组织的同时行子宫修复术，术中出血量1 000 ml。其余99例患者均无大出血、子宫破裂或子宫切除等情况发生。

8例UACE联合刮宫术后复查超声提示妊娠物残留而接受第2次刮宫，其中超声引导下刮宫5例，腹腔镜下瘢痕妊娠组织电切术+子宫修补术+刮宫术2例，宫腔镜下瘢痕妊娠组织电切术+刮宫术1例。第2次刮宫后均未出现大出血、子宫破裂及子宫切除等严重后果。

对101例患者共随访16.5～65.5个月，中位随访时间37.5个月。术后患者中位月经复潮时间为1.5个月(0.5～3.0个月)，且月经周期规律，中位行经时间为3天(1～5天)。

101例中，术后60例月经量减少(包括1例闭经)，41例月经量正常。月经减少患者中，1例36岁闭经患者为子宫性闭经，UACE术中采用明胶海绵颗粒栓塞，UACE联合刮宫术后随访28个月，其中术后10个月复查宫腔镜提示无子宫内膜，复查激素水平正常；3例患者术后出现宫腔粘连，临床表现为腹痛、白带增多，均经宫腔镜确诊。

术后月经量减少与月经量正常患者间年龄差异无统计学意义[(33.8±5.2)岁vs(31.9±4.4)岁；t=0.55，P=0.46]，术前β-HCG水平、流产次数、剖宫产次数、刮宫术距UACE的间隔时间、刮宫术中清出组织重量及术中出血量差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。60例术后月经量减少患者中，UACE栓塞材料为明胶海绵颗粒37例，PVA颗粒13例，明胶海绵+PVA颗粒10例；41例术后月经正常患者中，UACE栓塞材料为明胶海绵颗粒21例，PVA颗粒11例，明胶海绵+PVA颗粒9例。术后月经量减少与月经量正常患者间UACE栓塞材料差异无统计学意义(χ2=1.10，P=0.58)。

3 讨论

本研究33.66%(34/101)的CSP患者UACE联合刮宫术前无特殊症状，66.33%(67/101))有不同程度阴道出血及腹痛症状，与既往研究[8]报道约1/3的CSP患者无特殊临床表现的结果相符。既往研究[9-10]报道，CSP患者UACE后再次出血比例为8%～17%。Du等[11]认为孕龄增加是UACE术后再次出血的危险因素，孕囊与膀胱间的距离>0.2 cm有利于减低出血风险。另有研究[12]显示，孕周>8周或孕囊>6 cm均为CSP介入治疗后刮宫发生大出血的危险因素。本组101例患者中，UACE术后2例刮宫时出现大出血，出血原因分别为子宫破裂和胎盘植入。

表1 UACE联合刮宫术后月经量减少与月经量正常患者间临床资料比较[中位数(四分位数间距)]

注：*：取第1次刮宫术中清出组织重量；#：取第1次刮宫术中出血量

图1 CSP患者，29岁，UACE联合刮宫术 A.栓塞前子宫动脉造影可见右侧子宫动脉纡曲、增粗； B.以明胶海绵+PVA颗粒栓塞后，右侧子宫动脉远端不显影

PVA及明胶海绵颗粒均为临床常用的血管栓塞剂，前者是一种在体内不可降解的高分子材料，为永久性栓塞剂；后者是一种蛋白胶类物质，在人体血管内 14～90天可被降解，为中期栓塞剂。本研究发现术后月经量减少与月经量正常患者间UACE栓塞材料差异无统计学意义(χ2=1.10，P=0.58)，分析原因，明胶海绵作为可吸收栓塞剂，UACE术中用量较多，栓塞致密，而PVA作为永久性栓塞剂，UACE操作时需特别注意反流及误栓周围正常血管分支，一般血流减慢即停止栓塞，用量较少，故以二者为栓塞材料进行UACE术后CSP患者月经量减少的风险相似。

UACE所致月经量减少可分为子宫性和卵巢性，前者系因子宫内膜受缺血缺氧影响出现损伤，后者多为卵巢动脉受损或X线辐射影响所致，一般还伴有皮肤潮红、阴道干燥及情绪变化等更年期症状，同时可出现月经周期、激素水平变化。本研究中术后月经量减少的60例患者无明显更年期症状，提示月经量减少或与子宫内膜受损有关。刘萍等[13]对子宫肌瘤患者行UACE治疗，并观察术后患者月经情况，发现UACE对卵巢的损伤较易避免且卵巢功能易恢复，对子宫内膜的损伤则相对难以避免且卵巢功能难以恢复。本组101例患者中，1例术后出现闭经，随访期间复查宫腔镜提示无子宫内膜，激素水平正常，考虑为子宫性闭经。Tropeano等[14]也报道1例UACE术后闭经患者，激素水平无变化，经宫腔镜检查后发现子宫内膜增生不良。

UACE联合刮宫术治疗CSP安全、有效，但部分患者术后可能出现月经量减少，少数甚至闭经，具体原因有待进一步观察。