CT引导下经皮肺穿刺活检并发体循环空气栓塞的危险因素

刘世合，于华龙，付 青，唐晓燕，张 亮，张在先，张传玉*

(1.青岛大学附属医院放射科，2.超声科，山东 青岛 266000)

作为一项成熟技术，CT引导下经皮肺穿刺活检术临床应用越来越多，其最常见的并发症为气胸、咯血等[1-2]，除少数严重病例外，一般不需特殊处理。体循环空气栓塞是少见并发症之一[3-6]，可导致严重后果[7-9]。本研究回顾性分析经皮肺穿刺合并空气栓塞的患者资料，分析其危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月—2016年12月1 121例于我院接受CT引导下经皮肺穿刺活检患者，男663例，女458例，年龄8～86岁，平均(58.7±11.2)岁；穿刺前均接受常规CT平扫，712例同时接受增强CT扫描。

1.2 仪器与方法 术前行血常规及凝血常规检查，咳嗽频繁者提前给予止咳镇静药。穿刺前行呼吸屏气训练。根据CT资料初步确定穿刺病灶及穿刺体位(仰卧位或俯卧位，必要时侧卧位)。采用Philips Bright 16层CT机进行穿刺前CT扫描，扫描范围为病灶中心上下3～4 cm，层厚3～5 mm，连续螺旋扫描，层间隔3～5 mm。采用自制导管栅条的体表标记结合CT扫描机定位光标进行体表定位，确定穿刺点，测量穿刺深度及方向。常规消毒、铺巾，局部麻醉，扫描穿刺层面，确认所选进针路径。肿块最大径≤3 cm时，按预定方向在屏气状态下将同轴套管针快速穿过胸膜，抵达预设深度后再行CT扫描，确定针尖位置，尽量不退出胸膜腔，调整穿刺针角度和深度，确认针尖位于病灶内或病灶边缘时，拔出针芯，插入18G或20G活检针(BARD)完成取样。肿块最大径>3 cm时，经麻醉针定位后，直接应用活检针、活检枪完成取样。根据标本量和患者耐受程度，决定是否再次穿刺取样。将取样组织用4%甲醛溶液或95%乙醇固定后送病理组织学检查。

穿刺过程中及穿刺结束后行全肺CT扫描，观察有无体循环空气栓塞患者，重点观察左心房、左心室、冠状动脉、主动脉及其三大分支是否有气体密度；上述部位发现空气栓子或未发现栓子但出现失语、偏瘫、意识丧失者加扫颅脑CT。如连续两个层面观察到气体密度(CT值低于-200 HU)，即认为发生体循环空气栓塞[10]。根据是否发生栓塞，将患者分为并发体循环空气栓塞组(气栓组)和无体循环空气栓塞组(对照组)。

1.3 数据分析 将可能导致体循环空气栓塞的影响因素分为患者因素、病灶因素和穿刺过程因素3个方面，其中患者因素包括年龄、性别、是否有肺气肿、是否咳嗽；病灶因素包括病灶最大径、位置(上、中叶或下叶)、深度(穿刺方向胸膜到病灶边缘的距离)、病灶类型(实性、部分实性)；穿刺过程因素包括穿刺时病灶实际位置是否高于左心房水平、穿刺体位、是否应用套管针、取样次数、手术时间(开始进行病灶定位扫描到手术完成后复查CT结束的时间)、术后是否有气胸和针道周围肺组织出血。

1.4 随访 对气栓组患者于穿刺当日及1周时随访，复查心脏超声及颅脑MRI，确定有无相关心脑并发症，判断其预后(存活/后遗症)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0统计分析软件，计量资料以±s表示。以独立样本t检验比较2组间各因素差异；计数资料以频数或百分率表示，采用Fisher确切概率法比较2组间各因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1 121例中，12例发生体循环空气栓塞(表1)，发生率约1.07%(12/1 121)，仅2例(2/12，16.67%)出现明显症状，其中1例合并右冠状动脉气体栓塞，经积极抢救治疗后康复出院。12例中，11例(11/12，91.67%)于左心室检出气体，另外于主动脉、左心房、头臂动脉、脑动脉、冠状动脉等部位亦检出气体，2例(2/12，16.67%)气体进入脑动脉(图1)，1例(1/12，8.33%)进入冠状动脉(图2)。

各因素中，穿刺时病灶实际位置高于左心房位置及穿刺过程中是否咳嗽组间差异有统计学意义(P均<0.05)，余差异均无统计学意义(P均>0.05，表2)。

3 讨论

表1 12例患者一般情况

表2 发生体循环空气栓塞的影响因素分析

空气栓塞是CT引导下经皮肺穿刺活检的少见并发症，既往认为其发生率仅0.001%～0.003%[4]，近年来，发现其发生率可达3.8%[10]，本组为1.07%。本组发现进入体循环的空气量均很少，最常检出部位是左心室，患者多无明确临床症状。当进入体循环的空气量较多或空气进入脑血管循环及冠状动脉时，患者多出现较明显的临床症状，如失语、偏瘫、意识丧失、心律失常、心脏骤停、血压下降、休克等，此时应给予足够重视，及时复查胸部CT，必要时加扫颅脑CT。冠状动脉及脑动脉发生气体栓塞时，预后较差，死亡率可达26.3%[6]。一旦明确为空气栓塞，应及时将患者置于平卧位或头低足高位，使其持续吸入纯氧；对呼吸、心搏骤停者应立即进行心肺复苏，伴休克症状时，积极对症处理。高压氧治疗是目前公认的治疗体循环空气栓塞的一线治疗方法，但对于伴严重肺气肿、肺大泡或术后出现气胸者属于禁忌。本组12例空气栓塞患者中，2例空气进入脑循环，其中1例无明确不适，1例出现低血压、抽搐等症状，经即刻吸氧和后期高压氧治疗后无后遗症，复查颅脑CT无明确异常。1例发生右冠状动脉空气栓塞，患者立即出现胸痛、胸闷及低血压休克症状，经积极抢救处理后，复查冠状动脉内气体消失，未出现后遗症。

本研究通过分析影响空气栓塞发生的因素，发现穿刺过程中患者是否咳嗽及穿刺时病灶实际位置是否高于左心房水平在2组之间差异有统计学意义，提示这两个因素可能与空气栓塞并发症有关。通常肺静脉内压力仅约10 cm·H2O，患者咳嗽时，特别是咳嗽早期(声门未开放前)肺内压力可急剧升高至180 cm·H2O甚至更高[11]。因此，对于术前咳嗽频繁者，应给予止咳药物或谨慎掌握适应证。穿刺过程中咳嗽多由于针道周围血管损伤出血刺激引起，肺内压急剧增高时，肺泡内气体可经受损的肺静脉进入左心房、左心室，形成体循环空气栓塞。术中取标本后出现咳嗽时，原则上应及时终止手术，并复查胸部CT。

图1 病例5，患者男，48岁 A.左侧卧位穿刺时，病灶实际位置高于左心房水平，未使用套管针; B～D.穿刺过程中患者咳嗽，复查胸部CT发现降主动脉、主动脉弓及左心室内少量气体(箭); E.右顶部颅板下见多发条状气体密度(箭); F.术后30 min复查颅内气体消失

图2 病例10，患者女，57岁 A.仰卧位穿刺，病灶实际位置高于左心房水平，内见空气支气管征; B～D.穿刺第2针后患者咳嗽，结束操作，复查胸部CT发现右冠状动脉内气体栓塞(箭)

当病灶位置高于左心房水平时，其周围静脉血管压力相对较低，病灶位置越高，理论上压力越低，一旦损伤其周围血管，气体易经受损血管进入体循环。研究[10]报道，患者选择俯卧位是导致空气栓塞的危险因素之一。本研究中2组患者体位差异无统计学意义(P=0.07)。笔者认为，选择俯卧位是因需要穿刺的病灶多位于下叶背段及基底段，穿刺过程中病灶实际位置多高于左心房水平，使发生空气栓塞的危险性增加。因此，单纯体位选择不一定是发生空气栓塞的影响因素，但为避免空气栓塞，穿刺下叶背段及基底段病灶时尽量选择仰卧位。

本研究2组间是否使用套管针差异无统计学意义(P=0.48)，一个15 cm规格套管针内的气体量仅约0.017 cm3，即使进入体循环可能也不会产生影响。但使用同轴套管技术穿刺靠近肺门病变时，如损伤较粗大肺静脉，当拔出同轴套管针芯再插入穿刺针进行取样时有一个短的时间间隔，此时患者处于屏气状态，肺静脉内压力相对较低，套管针座如与大气相通，则体外空气可能会通过套管进入损伤的肺静脉，导致空气栓塞。因此应在拔出套管针针芯的同时立即插入活检针或在针芯部分拔出后用手指或生理盐水封堵针座，以预防空气栓塞[7,12]。

既往研究[10-11]报道，病灶周围出血、病灶最大径<1 cm、取样次数等是发生空气栓塞的危险因素，但本研究2组间差异无统计学意义，且患者性别、年龄、有无肺气肿、病灶的深度、性质、手术时间、术后气胸等因素2组间差异亦无统计学意义。但本研究样本量相对较小，尚需大样本研究验证。