我国高端医疗保险存在的问题与对策研究

董晶晶　曲巍

[摘 要]随着生活水平的不断提高，人们对保险的要求也越来越多，普通的医疗保险已经不能满足人们对健康保障的需求。一些企业高管、明星、商务差旅人士等高净值人群认为普通公立医院的服务质量不尽人意，对于药品的使用和就医的场所都有严格的限制，且存在保额低、境外产生的医疗费用无法报销等问题，导致高端医疗保险被越来越多的人关注。我国高端医疗保险也存在一些问题，如高端医疗保险市场规模小、高端医疗资源发展不匹配、保险产品结构同质化、存在道德风险与逆选择。基于此，本文提出了相应的解决对策，希望能够促进高端医疗保险不断完善。

[关键词]高端医疗；保险；医院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.14.086

[中图分类号]F842.6 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2018）14-0-02

1 我国高端医疗保险的含义与特点

高端医疗保险又称为全球医疗保险，主要针对企业高管、商务差旅人士、明星等高净值人群设计的具有保险金额高、保障范围广、赔付比例高和可实现就医直接垫付附加服务全面的医疗费用保险。并且在国内购买高端医疗保险可以在世界各地享受全球高端医疗保险保障，如医疗门诊、急诊、各种检查、手术和住院等都可以进行保险报销。高端医疗保险一般来说主要为高收入、高保障、高社会阶层、高要求的高端人群提供优质的医疗服务，代表着医疗服务质量高、技术高、服务的高档次和服务对象的高端性。相对于普通商业医疗保险和重大疾病保险，高端医疗保险产品具有5大特点：第一，保障额度高；第二，不限定医院；第三，不限定医疗服务；第四，直接赔付；第五，个性化医疗服务。24小时医疗咨询援助服务热线协助办理就诊预约，全天候私人医生式高端服务，满足客户的尊贵之需。

2 我国高端医疗保险存在的问题

第一，从目前的市场情况来看，高端医疗险的市场规模还相对较小。据2013年保险福利调研报告显示，市场流行的保险福利项目中，雇主已经对超过92%的企业管理人员提供了补充医疗保险福利，但是高端医疗保险福利在他们当中的普及度只有2%。分析其原因，从市场规模上看，价格因素制约了高端医疗保险发展壮大，这主要和服务方医院的收费息息相关。保险公司缺乏与高端医疗服务方的医疗费用数据沟通，目前不能完全介入整个就医流程去控制医疗费用，于是将这种费用风险转移给消费者，通过提高保费来降低自身的风险。这种做法一方面是服务方医院的费用无法控制造成的，但一方面也制约了自身市场的发展。第二，我国高端医疗资源发展不匹配。一方面，公立医疗机构提供的高端医疗资源有限。另一方面，民营医院医疗技术匮乏，即使资金雄厚，但是技术和先进设备不如大型公立医院。同时，民营医院还存在人才短缺的问题，优秀的高校毕业生大多数会去公立医院。第三，我国高端医疗保险产品结构同质化。一方面，保险公司缺乏创新。另一方面，保险公司缺乏资金投入新产品。各个保险公司的保险产品出现雷同，缺乏对保险产品的研发。高端医疗险市场由于产品同质化而引发的保险产品单纯依靠价格争夺保险市场的情形不断发生，各公司迫于压力不断压低保费，导致高端医疗险产品的赔付率远高于正常水平。第四，我国高端医疗保险存在道德风险与逆选择。例如，参保后，人们不太注意饮食、吸烟和不太注意锻炼身体等，再者个人在投保高端医疗保险时，保险公司不能强制客户进行健康体检，保险公司只能通过客户单方面在投保问卷上描述自己的身体健康状况，另外，有些客户本身也不清楚自己是否存在某些身体疾病，这种情况会直接导致国内保险公司中某些客户发生逆向选择行为。除了道德风险与逆向选择给保险公司带来的阻碍，过度医疗也给保险公司带来了阻碍，由于高端医疗保险相对其他险种具有高保额和就医快捷方便、医疗服务舒适的特点，使这些人频繁就医，过度占用医疗资源。

3 完善我国高端医疗保险的对策

3.1 加大高端医疗保险普及化

（1）加大宣传力度。一方面，加強对保险公司内部工作人员的宣传与指导。另一方面，加强对全社会目标客户的宣传。首先，保险公司可通过“互联网+”媒介渠道，利用数字化信息和网络媒体的交互性来提高社会群众对高端医疗保险的认知。其次，通过在富人小区及高端会所的电梯间张贴广告等途径，加强高端医疗保险的宣传力度，扩大推广范围，寻找潜在客户，而保险公司的营销部门要利用每一次与有需求的目标客户进行沟通的机会，努力发展新客户。

（2）畅通营销渠道。保险公司要采用多种途径进行营销，积极寻找相关行业的战略合作伙伴，可以与保险经纪代理公司、民营医院、健康管理公司等单位进行合作。国内很多公司客户或者高端人群，都有通过经纪代理公司购买保险的习惯，因此保险公司与经纪代理公司进行合作是重要的营销渠道之一。目前，越来越多的人认识到健康的重要性，尤其是管理层的高收入人群，有健康的体质才是奋斗的根本。健康管理公司慢慢成为财富人群基本所需，这些健康管理公司主要采用会员制，为高端客户提供高端诊疗、家庭医生、体检和健康讲座等一系列的个性化健康管理服务，健康管理公司的客户群往往就是高端医疗保险的潜在客户群，都是社会中的财富人群。一些房地产公司与健康管理公司进行合作，共同建设了“第三代住宅”，就是在第二代住宅的基础上加入医疗服务、人文环境等因素，为居户提供身心健康和生活状态方面的人文关怀，进而形成全方位服务的住宅模式。而保险公司可与健康管理公司合作，成为健康管理公司的第三方，为会员提供包括团体高端医疗保险在内的团体保险服务。

3.2 出台高端医疗政策

（1）加强公立医院高端医疗服务规范化。目前，我国的医疗市场主要是公立大医院或者医学院附属医院最先掌握高端的医疗技术，政府应对现有状况进行整合与改进。针对“月子”中心、家庭产房等占用基本医疗资源过多的高端医疗不应该在公立医院中普遍存在，应不断规范高端医疗服务市场，将医疗资源合理、公正地配置给公立医院和民营医院。

（2）鼓励创办民营高端医疗服务机构。目前，我国民营和营利性医院覆盖面小、规模小，诊疗主要针对常见病的普通患者，国家相关部门应该积极鼓励民营医院制定相应的优惠政策。与此同时，民营管理者也应主动学习管理知识，经常到国外高端医疗服务机构进行考察。

3.3 丰富高端医疗保险产品

（1）建立合理的创新机制。首先，关注个人高端需求。保险公司要对现有的高端消费群体进行问卷调查，收集潜在客户对医疗保险的需求等多方面数据，根据高端消费者需求进行分析，然后对中产阶层进行渗透，包括为雇主提供全面的医疗解决方案，再逐渐向其他阶层进行渗透。其次，家庭团体高端医疗保险产品开发。保险公司应加快家庭高端医疗保险团险产品的设计及推广，会有更多人希望获得具有“个人定制”色彩的个性化高端医疗保险产品，这对未来市场销售具有举足轻重的作用。

（2）加强对保险业自主创新的激励。保险产品创新需要很多具有创新精神、又有一定保险工作经验的专业人才，仅仅依靠保险公司来培养人才是很难实现的。因此，加快培养创新型人才，增加保险专业的人才供给成为当务之急。一是，由国内高校和保险公司进行合作，建立若干个创新型人才培养基地，在大学生步入社会之前对其进行系统训练；二是，各个高校可以多举办一些创新大赛，从中选拔出优秀人才，由高校教师对其进行针对性培养；三是，采用“走出去”和“请进来”的方式，部分高校与国外高校进行师生交流，通过至少一年以上的交流学习，进一步提升学生的专业素养。

3.4 加强风险防范

（1）引入健康管理模式防范道德风险。健康管理的实质是管理健康风险，是一个漫长的过程，但是回报显而易见，是指通过个人或集体的努力，在有限的资源环境下达到最佳的健康状态。保险公司可以针对被保险人开放类似于健康讲座等一系列活动引导他们的个人行为，充分了解被保险人的身体健康状况，是目前高端医疗保险领域降低医疗费用成本和控制风险的主要途径。

（2）加强核保和保单条款设计防范逆选择。为了解决高端医疗保险领域的逆向选择问题，可以采用两种方法：一是加强核保的准确性，完全掌握投保人群的风险状况；二是加强保单条款设计的规范性。

主要参考文献

[1]范丽丽.浅析高端医疗保险风险管控方式[J].中国外资，2013（8）.

[2]李飞飞.高端医疗保险在我国发展的问题研究[J].經济与社会发展研究，2014（10）.

[3]涂颖浩.中小企业高端医疗“蓝海”[N].民营经济报，2014-08-27.

[4]苏洁.多渠道营销将利好保险业[N].中国保险报，2011-04-18.

[5]王传东.中国高端医疗保险市场影响因素分析[D].济南：山东大学，2015.

[6]陈绍辉.我国医疗责任保险运行中存在的问题及对策[J].中国卫生法制，2005（3）.

[7]张源，谭卉妍，吴洋，等.我国基本医疗保险支付方式存在的突出问题及对策[J].中国卫生经济，2015（3）.

[8]郑渊.我国医疗责任保险制度存在的问题及对策研究[D].重庆：重庆医科大学，2006.

[9]刘敏.我国城镇医疗保险制度改革问题与对策研究[D].武汉：武汉科技大学，2007.

[10]曹佩琪，谷晨.我国城镇居民基本医疗保险制度存在的问题及对策[J].改革与开放，2012（4）.

[11]桑晓璐.我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议[J].经营管理者，2011（8）.