加速康复外科理念在腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病中的应用

曹勤 丁佑铭 汪斌 陈晓燕

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念最早由丹麦外科医师Henrik Kehle[1]提出，旨在通过践行一系列基于循证医学依据的围术期优化处理措施，减少病人手术创伤应激，达到快速康复。该理念在结直肠[2]及泌尿系统[3]等手术中的应用已取得了很好的效果，但由于在肝脏手术的应用较晚，目前报道相对较少，且文献报道多基于肝恶性肿瘤，本文拟通过对78例肝胆管结石病病人临床资料的前瞻性分析，初步探讨ERAS理念在腹腔镜肝切除术中应用的安全性及可行性。

资料与方法

一、对象

选取2013年1月至2017年5月期间就诊于武汉大学人民医院肝胆外科，因肝胆管结石病行腹腔镜肝切除术治疗的78例病人作为研究对象。纳入标准：①术前经影像学检查诊断为肝胆管结石病；②手术方式为腹腔镜下肝切除术；③病人一般情况良好，无严重心脑血管疾病；④临床资料完整。

二、方法

经医院伦理委员会批准，按照随机数字表法将78例病人分为ERAS组及传统治疗组(对照组)，每组39例。ERAS组按照加速康复理念进行围术期管理，对照组按照传统方法进行管理。病人及家属在治疗前均签署了知情同意书。所有手术操作均为同一术者完成，术中精细操作，尽量减少损伤。

三、围术期处理措施

ERAS组按照加速康复理念进行围术期管理，对照组按照传统方法进行管理，具体措施见表1。

四、临床指标

记录病人性别、年龄、合并症(糖尿病)，术前1 d血生化指标，(白细胞介素6、C反应蛋白、淋巴细胞计数、前白蛋白)，手术情况等一般情况；术后1、2、3 d疼痛程度，术后1、3、7 d白细胞介素6、C反应蛋白等炎性指标及前白蛋白、淋巴细胞计数等免疫营养指标；术后并发症发生情况；肛门排气时间、术后恢复时间等恢复指标；以及住院费用等。术后并发症以国际肝脏外科学小组(ISGLS)制定的共识[4-5]为标准。

五、出院标准

病人能正常进食，不需静脉补液；大小便正常，生活能基本自理；肝功能及胆红素指标正常或接近正常；切口愈合良好，疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛。

六、统计学方法

结 果

一、一般资料

两组病人在性别、年龄、术前1 d血生化指标、手术情况等一般资料上差异均无统计学意义，具有可比性，见表2。ERAS组术中失血量显著少于对照组(P<0.05)。

二、术后疼痛情况

采用数字疼痛评分量表法对病人术后1、2、3 d的疼痛情况进行评估，结果表明，ERAS组病人术后1、2、3 d疼痛程度均显著低于对照组，见表3。

表1 两组病人围术期处理

表2 两组病人一般资料比较

表3 两组病人术后数字疼痛评分量表法疼痛评分±s，分)

三、术后炎性及免疫营养指标的变化

采取病人术后1、3、7 d晨起空腹静脉血测定炎性指标白细胞介素6及C反应蛋白、营养指标淋巴细胞计数及前白蛋白含量，结果显示ERAS组病人术后炎性程度显著低于对照组，见表4。术后免疫营养状态也较对照组好，差异均有统计学意义，见表5。

四、术后并发症发生情况

两组病人在恶心呕吐、胸腔积液、胆漏、腹腔出血、切口感染、腹腔感染及出院后再入院发生人数方面差异无统计学意义，见表6。

表4 两组病人术后1、3、7 d炎性指标变化±s)

表5 两组病人术后1、3、7 d免疫及营养指标变化±s)

表6 两组病人术后并发症发生情况比较 [例(%)]

五、术后恢复情况

与对照组比较，ERAS组病人术后肛门通气时间快，术后住院时间短，住院费用降低，差异具有统计学意义，见表7。

表7 两组病人术后恢复情况比较±s)

讨 论

ERAS的核心理念在于尽可能减轻手术创伤对病人的应激反应，降低术后并发症的发生，加速病人康复，目前这一理念已在诸多外科领域得到了很好的践行，并取得了认可。由于肝脏解剖结构的复杂性及生理功能的特殊性，肝切除术创伤大、并发症多，术后的快速康复对病人来说尤为重要。Jones、Page等[6-7]的研究表明，ERAS理念在开放性肝切除术围术期的实施是安全有效的，Yang等[8]的一项关于ERAS理念在腹腔镜肝切除术中应用的Meta分析也得出了同样的结论。与现有的基于肝恶性肿瘤的研究不同，我们选择78例行腹腔镜肝切除术的肝胆管结石病病人作为研究对象，结果发现，围术期加速康复理念的实施，亦能显著降低手术创伤对这类病人的应激，加快术后功能恢复，减轻医疗经济负担。

术前长时间的禁食禁水状态，不仅会使病人产生饥饿、口渴、不安、焦虑等不良体验，还会增加胰岛素抵抗[9]，进一步可能会损害病人肝脏的再生功能[10]。Ravanini等[11]的研究也表明，术前2 h口服富含碳水化合物及氨基酸的溶液对行腹腔镜胆囊切除术的病人是安全可行的，不仅不会增加支气管误吸，还会降低胰岛素抵抗。在本研究ERAS组39例病人中，均采用术前6 h禁食、2 h禁水的管理方案，未出现误吸现象。

此外，围术期选择性置管也是ERAS的重要内容。术前置放胃管减压不仅会使病人产生咽喉部不适及恶心呕吐感，也会增加肺部感染的概率、影响胃肠道的正常生理活动[12-13]。在临床工作中，肝切除术后放置腹腔引流管为术后出血、胆漏等并发症的防治起到了一定的作用，但也增加了病人术后引流管口周围疼痛、感染的风险。在我们的处理中，由于术者在手术过程中强调精细操作，并对创面进行了严格的止血及胆管的缝扎，我们选择性地对一部分病人放置了腹腔引流管，并且多数于术后早期拔除，ERAS组39例病人均未出现出血及胆漏并发症。考虑到手术时间，我们对所有的入组病人均于麻醉后放置了尿管，但ERAS组病人均于术后早期拔除，所有病人均未出现需再次置入尿管情况。

在手术过程中，由于手术视野部位的裸露、术中输入低温液体以及麻醉药物使用等原因，常导致病人体温低于正常1～3 ℃。术中低体温不仅会导致病人切口感染[14]及术后并发症[15]的概率增加，还会增加手术失血量[16]。因此，术中采用保温装置维持病人的正常体温是十分必要的。

研究[17-18]表明，术中控制中心静脉压(central venous pressure,CVP)在较低水平能有效地减少手术失血量，我们的统计结果也显示，相比于不限制术中液体量的传统治疗组，监测并控制CVP在较低水平(<5 cmH2O)的ERAS组病人术中失血量显著降低，这与Otsubo[17]及Hughes等[18]的研究结果相一致。

除术后早期拔除引流管之外，肠道功能的恢复也是加速康复的重要内容之一。术后早期进水、进流质饮食，鼓励病人早期下地活动，不仅会促进肠道功能的恢复，减少肠道细菌的移位，还能减少血管栓塞等并发症的发生。

此外，在我们的研究结果中，ERAS组病人术后1、3、7 d营养及免疫指标淋巴细胞计数与前白蛋白也较对照组高。一方面可能是由于ERAS组病人所受手术应激较对照组轻，另一方面则可能与其早期进食、胃肠道功能恢复快等因素有关。术后早期进食不仅会促进胃肠道功能恢复，降低分解代谢，肠内营养物质被吸收入肝脏后还可改善肝功能，刺激肝脏合成蛋白质。

相比于常规肝脏肿瘤病人的规则性肝切除，肝胆管结石的腹腔镜下肝切除难度一般较高，并发症相对较多。有研究[19-20]表明，ERAS理念的实施能减少肝切除术后病人发生并发症的概率。但在我们的研究结果中，尽管ERAS组病人术后发生恶心呕吐、胆漏、出血、感染等并发症的人数少于对照组，但差异没有统计学意义。

肝胆管结石病病人术前往往合并胆道阻塞、肝功能受损，腹腔镜手术治疗及围术期的合理管理均是ERAS理念的重要内容，我们的经验表明，ERAS理念在腹腔镜肝切除术治疗的肝胆管结石病病人围术期的应用是安全可行的，能显著降低病人术后应激反应，加速病人康复。然而，鉴于本研究的样本量偏小，结论仍存在一定的局限性。