自然——投入少、收益大的健康设施

(美)威廉·苏利文

(美)瑞秋·开普兰撰文

何雪雁 吴文丽

郑青青 译

陈 筝 校

医护环境空间设计非常复杂。其涉及的知识面较广，对应的技术细节较多，法规和专业标准要求也较苛刻。在这样的条件限制下，医护环境设计需考虑的方面较多，包括许多其他影响因素，其中，医护环境应有助于提高各种环境使用者的健康体验(well-being)，这就是所提及的其他因素之一。为此，设计必须做到：

1)有助于让使用者更清晰地思考、更仔细地聆听；

2)有助于减轻使用者的压力；

3)站在使用者的立场，满足他们希望反思当下、计划未来的心理需求。

粗看起来，这样的设计目标似乎超出了大多数一般设计的范围。设计师将如何满足各类使用者对医疗护理的不同心理诉求？有些人需要问诊具体病痛，有些人需要迎接人生大事(如生孩子、重病等)，而有些人则需要长期护理。设计还需考量那些在医疗机构工作的医护人员的需求。除此之外，设计中还需考虑如何营建空间环境以助于缓解人们的压力，更清晰地思考和聆听，这些听上去仿佛不太可能实现。

如果有满足上述要求的医护环境设计，将会是一个非常棒的设计。而这样的设计确实可能存在。越来越多的证据表明，让使用者接触大自然可能是这种设计的关键因素。通过直接的身体或间接的视觉方式，接触树木、花卉、水和日光等自然要素，已被证明具有广泛的生理和心理益处。

结合最近一些研究发现，与没有植被的城市景观相比，欣赏绿地或森林景观可以显著减少人们的心理压力[1-2]。随机分组实验证据表明，观看绿色环境图像的人的注意力标准测试得分明显高于观看建筑或几何场景图像的人[3]。

在接下来的篇幅中，我们会分享对于自然健康价值背后原因的思考，并结合研究近期关于大自然健康价值的最新结果，为医疗保健环境的设计师和研究人员提供一些参考。

1 关于自然和健康的2个主要解释理论

有很多理论都尝试解释接触自然如何影响健康(图1)。在这里，将重点介绍2个主要理论：减压理论(Stress Reduction Theory，SRT)和注意力恢复理论(Attention Restoration Theory，ART)。

减压理论认为，接触自然环境有助于更快地从压力状态中恢复[5-6]。人类祖先在地球上生活的99.9%甚至全部时间都在与大自然密切接触。事实上，直到近代，人类祖先才开始了如今普遍的长期定居生活[7]。减压理论认为，在长期的进化适应过程中，这种自然生存环境影响了人类，使我们更容易与自然环境产生共鸣，并且在我们身处自然环境时易产生积极情绪，减少消极情绪或压力。

减压理论认为通过接触自然环境，我们的大脑潜意识地产生相对较快的情绪反应，这种反应可以通过生理指标来测量。在过去的10年中，通过测量各种景观诱发的生理反应，学者们发现，城市中植物越多，则压力减少越多[8-12]。

在最近的一项160人参加的研究中(图2)，测试了不同林冠覆盖率的街道环境对人们的压力恢复效果[13]。参与者先进行了一些诱发他们压力的活动(比如在人前没有帮助又同时被录像的情况下，进行5分钟的演讲或大声的减法运算)，随后他们被随机分配观看十级变化的林冠覆盖率(2%～62%)街景视频，并在实验期间完成3次问卷。分析显示，城市街道林冠覆盖率与自述压力恢复程度之间呈线性正相关。林冠覆盖率越大，压力恢复速度越快。

接触到附近的自然环境有助于减轻个体的压力，不同的自然环境，树木丛林茂盛的区分对个体的影响也同样不同。通过测量评估唾液皮质醇和皮肤电导水平，从而测试他们的压力反应，结果显示出不同性别之间的差异。对于女性，我们发现不同密度的树木覆盖面积与压力恢复能力没有太大的关系。而对于男性来说，剂量-反应曲线是一个倒U形：树覆盖密度从1.7%增加到24%，压力恢复能力增加；树密度在24%～34%之间，压力恢复能力没有变化；而超过34%的树密度与较慢的恢复时间有关。

很显然，身处或观看绿色空间可有效帮助人们缓解压力。但是病患或医护人员不仅有压力问题，往往还存在精神疲劳的问题。接触大自然对精神疲劳的恢复效果如何呢？正如我们将看到的，这种效果同样显著。

图1 自然如何影响健康[4]

大家对精神疲劳可能都有一定的了解。它往往伴随着一定的时间专注作业而产生，并且会让你感觉筋疲力尽、心力交瘁、渴望休息，也可能让你感到烦躁和分心。当你结束一个漫长的会议，或经历一周高强度的工作，或在准备一项重要提案，或在审查一系列提案之后，你都可能会感到精神疲劳。医护人员由于紧张的日程安排和所需要解决问题的复杂性，他们每天都会感到精神疲劳。病患在获悉罹患重大疾病时，也可能会有精神疲劳[14]。

注意力恢复理论表明，与大自然接触有助于人们从精神疲劳中恢复。为了集中注意力，必须排除各种干扰，比如身边发生的事情或我们头脑中萦绕的思想等，避免它们分散我们的注意力。大脑排除这些干扰疲劳的机能，随着时间推移会开始降低，大脑会变得越来越难以专注，难以进行决策，需要休息。但是根据注意力恢复理论，只要我们看一看有自然元素(例如树木、花朵、水等)的环境，甚至只需要几分钟，注意力就可以被恢复，因为这样的自然接触可以让大脑排除干扰专注的机能，得到必要的休息和恢复[15-16]。

目前已有越来越多的证据支持注意力恢复理论，说明身处绿色环境可切实提升一个人的注意力。这些自然接触包括森林[17]、农村[18]、社区公园[19]、学校[20]和邻里公园[21]，以及实验室环境[22]等。研究表明，绿色空间可有效提高居民、艾滋病照顾者、癌症患者、大学生、草原恢复志愿者以及大型组织的员工的注意力[23]。

患者或患者亲友面临的一个挑战是他们会持续纠结于自己的处境，长时间处于一种在心理学上称为反刍(Rumination)性思考的不良情绪当中。这种状态会增加抑郁症和其他精神疾病的风险。但最近的一项研究发现，在自然环境中散步会减少这类反刍行为自测以及与之相关的神经活动，在城市环境中散步则没有这种效果[24]。这些证据让我们有理由相信，接触自然元素或可帮助人们更好地反思当下并计划未来[25]。

到目前为止，我们已经看到了接触大自然，无论是通过窗外景观，还是直接接触绿色空间，都可以让人们更快地从压力状态和精神疲劳中恢复。那么这些研究结果对医疗机构有什么影响呢？

2 对医疗机构的影响

我们不难想象各种会导致医疗工作者、患者及其家人产生压力或者精神疲劳的情景。这些都是可以进行自然干预的理想场所：1)输液中心，患者接受化疗或输液的地方；2)透析中心；3)手术等候区；4)工作人员休息区；5)护士站；6)挂号区。在美国医院挂号时，患者往往需要填写冗长的医保资料和各种繁复的个人细节信息。

令人惊讶的是，美国医院的上述场所(除了护士站之外)一般都配备了以为可以帮助人们缓解焦虑的干预措施——电视。通过分散注意力，电视的确让人们从自己当前的问题中暂时摆脱出来。但是它可能会加剧而不是缓解压力和精神疲劳[26]。

图2 不同可视林冠覆盖率对于压力缓解的健康效果[2，13]

研究证据表明，在这些场所中采用自然代替电视来转移人们的注意力，可以起到更好的效果。这种自然干预可采取以下方式：1)一个可以看见树木、花卉和水体组成的绿色庭院的窗户；2)有活鱼的水族箱；3)自然场景视频，这个视频可以是优美的风景名胜，甚至也可以是医院不远的一处普通自然；4)允许人们进入并待上几分钟的无障碍庭院或屋顶花园；5)一盆花或盆栽绿植；6)自然环境的图片。

3 展望未来

自然，作为一种设计手段可以带来如此多的健康效益，确实很让人惊喜。这种健康效益对于医护环境来说更是十分必要。令人欣慰的是这种健康效益有大量实证证据。对于营建健康促进的医护环境，还有一个好消息。与许多其他设计手段不同，自然的运用已经有了诸多现成的方法。

为进一步扩大医护环境中人和自然的联系，可以考虑采用“小实验”①模式[27-28]。小实验是一种可控的干预实验，可以有效验证并推进猜想。通过小实验，我们可以训练自己的直觉判断[29]，聚焦局部情况。可以根据具体预算、样本量、不同干预措施或其他研究维度，确定具体多“少”合适，并显著放宽大规模研究诸多考量、双盲要求、实验控制等限制。毕竟，研究结果的实用性取决于我们如何限定研究及其变量。

举个例子，我们可以考虑候诊室窗户景观可能带来的健康效益。不同的座位布局、窗户遮蔽度(如百叶窗、窗帘、无遮蔽)以及窗外可视景观(如树木和其他植被、光秃秃的停车场)，都会影响健康效益。我们可以设置这样一个小实验：通过改变窗户几天内的遮蔽度，从而改变窗外景观可视范围，同时观察候诊室中人的行为，甚至询问他们环境舒适感受程度。

社会科学研究者经常担心他们的方法可能存在偏差。这些研究方法恰恰可以应用于对精确性要求不高的小实验设计。比如询问被试者对窗外景观的感受是否会增加他们对窗外景观的关注度(从而可能导致有偏观测)，但是我们也要认识到让他们关注窗外景观可能本身就是一件好事情。换言之，小实验可以用来获得反馈，同时也可以作为一种干预手段。精神压力和疲劳相当常见，尤其是在医护环境，但在此类环境中还是有很多可以增加接触自然的小地方。很难想象，这些容易实现的小改变可以起到如此大的作用。

我们鼓励医护环境空间的设计师和管理人员，根据这里提出的想法以及本期HERD的专刊文章采取行动。设计师和管理者应该确保每个进入医护环境的人——患者、患者亲友和医护人员，都可以享受更多接触大自然的机会。在设计、维护和改进医疗机构时，优先考虑如何扩大自然接触。管理人员可以拟定一系列小实验，以测试医疗机构中不同自然接触程度对健康效益的影响。

一个好的医护环境空间设计应满足复杂多样的需求，把增加自然接触纳入需求考虑，让每个身处医护环境的人都可以更多地接触到自然。通过引入更多自然，可以减轻医疗机构使用者、工作人员的压力和精神疲劳。最终，将有助于营建更健康的环境以更切实地满足大众需求。

致谢：感谢Marjorie LoForte，RN对本文的指导。

注：原文刊载于《健康环境研究与设计》杂志(Health Environments Research and Design)2016年第9卷第2期，P6-10。经杂志社与作者本人同意翻译刊载。

注释：

① 小实验(Small Experiments)系文章第二作者开普兰在《小实验：事半功倍》(The Small Experiment:Achieving More With Less)一文中提出的一种研究与设计实践结合的模式。即通过减少参照组、减少实验控制、缩短问卷等一系列措施，牺牲小部分研究精确性，为设计实践提供更为快速而有效实证结论的一种设计研究方法论。