锁骨骨折合并锁骨下动脉及臂丛神经损伤一例

张鹏 周志强 杨杰 钱爱明 周晓中

作者单位：215000 苏州大学附属第二医院骨科1；215000苏州大学附属第二医院高级病房2；215000 苏州大学附属第二医院血管外科3

患者，男，45岁，因“骑电动车摔伤致右肩疼痛伴右上肢运动及感觉进行性减退12 h”，于2013年3月9日10时30分急诊入院。患者于2013年3月8日16时受伤后即被送往当地医院就诊，该院急诊拍摄X线片，提示右锁骨中外1/3处粉碎性骨折伴一骨折块向下移位（图1）。该院急诊收入骨科，锁骨带固定，同时给予止血、消肿、镇痛等对症治疗，拟择期手术。患者诉自受伤当时起即感右上肢感觉及运动轻度减退，伤后4 h开始出现右上肢麻木、无力且进行性加重，次日凌晨右上肢感觉、运动完全消失，遂于早晨6时许转我院。入院查体：右肩部、胸部、颈部明显肿胀，皮下淤血、瘀斑，局部压痛（+），可触及骨擦感，未扪及明显肿块。右肩关节活动明显受限，右上肢皮肤感觉消失，右上肢肌力0级，右侧桡动脉搏动未触及，右上肢皮温较左侧降低。其余肢体及关节未见明显异常。辅助检查：X线片示右锁骨中外1/3处粉碎性骨折。

图1 术前X线片（2013-03-08）提示右锁骨中外1/3处粉碎性骨折伴一骨折块向下移位

诊断：右锁骨骨折伴血管、神经损伤。

治疗：锁骨骨折钢板螺钉内固定，同时行锁骨下动脉、静脉及臂丛神经探查修补术。术中见锁骨中外1/3处粉碎性骨折，骨折分为4块，锁骨下软组织肿胀明显，锁骨骨折近端可触及动脉搏动，骨折远端动脉搏动未触及。故高度怀疑骨折断端刺破锁骨下动脉，致动脉破裂，远端肢体血供中断。用库克钳将粉碎骨折块取出，此时见喷射状出血，患者血压急剧下降至75/54 mmHg，心率112次/min，立即给予纱布填塞压迫止血。在自体血回输及输血保护下将游离的粉碎性骨折块取出，同时用咬骨钳咬断骨折近端骨块以充分显露锁骨下血管及臂丛神经，见锁骨下动脉破裂（图2），臂丛神经挫伤严重。将断裂的锁骨下动脉吻合后患者血压升至80/68 mmHg，心率105次/min，同时右上肢桡动脉搏动可触及。将取出的游离骨块体外复位，锁定钢板固定为一整体，将该整体骨折块分别与原骨折远近端固定（图3）。患者术中出血约4 500 ml，输MAP27U及自体血回输3 000 ml，输血过程及输血后未见明显输血反应。术后给予抗感染、抗凝及神经营养等对症治疗，术后10 d切口愈合,拆线出院。

图2 术中见锁骨下动脉断裂

图3 术后第1次X线片（2013-03-15）示整体骨折块分别与原骨折远近端固定

术后1个月复诊，患者诉右肩部不适，右上肢无力，感觉减退，右上肢水肿，锁骨近端有隆起。查体：右上肢皮肤感觉消失，右上肢肌力0级，右侧桡动脉搏动可触及。右上肢血管彩超提示：锁骨下动、静脉未见明显异常。肌电图检查：右全臂丛神经严重损伤，C5-7根性损害，C8-T1干性损害可能。我院门诊拟“右锁骨骨折术后”收入院，于2013年5月13日行“右锁骨骨折切开复位内固定+植骨术”。术中见锁骨多段陈旧性骨折未愈合，远处骨折端翘起分离，边缘疤痕组织增生。清理增生疤痕组织，复位骨折断端，上16孔锁定钢板固定骨折端，近端超过右侧胸锁关节固定于胸骨上，远端至肩锁关节旁，钢板近端以3枚锁定钉固定于胸骨上，给予9枚锁定钉固定骨折端，并将人工骨放置于骨折处（图4）。术后对症治疗，8 d后伤口愈合，患者出院。

图4 术后第2次X线片（2013-07-25）示9枚锁定钉固定骨折端，并将人工骨放置于骨折处

第二次术后半年内，患者右上肢全臂无感觉、无肌力，后感觉和肌力逐渐恢复，并于2014年11月来我院门诊随诊，右锁骨X线片见图5。后患者每天进行双臂悬吊单扛锻炼，至2015年6月右手可持重物，至2016年6月右上肢肌力基本恢复。2017年11月患者来我院门诊随诊，自诉近1年余无明显不适，生活基本不受影响。查体：右上肢感觉减退，右侧桡动脉搏动可触及，右上肢肌力V级，右拇背伸肌力IV级，5个近侧指间关节伸直困难（图6）。右锁骨正位X线片示：锁骨骨折术后钢板断裂（图7）。肌电图示：（1）右上肢mcv：右侧正中神经、右侧尺神经、右侧桡神经、右侧腋神经、右侧肌皮神经cmap波幅均降低；（2）右上肢scv：右侧正中神经、右侧尺神经均未引出；（3）针肌电图：静息状态下，所检右侧拇短展肌可见多处正锐波出现。结论：右上肢神经源性损害（全臂丛神经损害可能，请结合临床）。门诊医生遂嘱患者每年定期随诊。

图5 术后18个月随诊X线片（2014-11-20）示内固定位置良好

图6 术后51个月随诊,患侧5个手指近侧指间关节伸直困难［双侧手掌侧照片（A）;双侧手背侧照片（B）;站立双手自然垂直正面照片（C）；站立双手上举合掌正面照片（D）；站立双手向后伸展手掌朝上侧面照片（E）;站立双手上举手掌朝前正面照片（F）］

图7 术后51个月随诊X线片（2017-11-23）示锁骨骨折术后钢板断裂

讨论：锁骨骨折是最常见的骨折之一，占所有骨折的2.6%～12%［2-5］，占肩胛带骨折的 44%～66%［6］，好发于青少年，多发生在竞技运动或高能量交通事故中［7］，但在80岁以上的老年人中发病率也较高［8］。Allman［9］按解剖位置将锁骨骨折分为锁骨中 1/3 段骨折（Allman I），锁骨远 1/3 段骨折（Allman II），锁骨近 1/3 段骨折（Allman III）。其中，锁骨中 1/3 段骨折最常见，约占锁骨骨折的 80%［10］；锁骨远 1/3 段骨折约占15%［11］；锁骨近 1/3 段骨折约占5%。由于锁骨中段缺少韧带和肌肉的附着，且处于远 1/3 的扁平状骨到内 1/3 的棱形状骨的移行区，锁骨中段更易发生骨折［12］。锁骨骨折的并发症相对少见，包括畸形愈合、不愈合、臂丛神经损伤、血管损伤、胸廓出口综合征和气胸等［13］。闭合性锁骨骨折合并神经血管损伤非常罕见［14-15］，其中粉碎性骨折的骨折块有压迫和刺伤锁骨下血管和神经的可能性，且锁骨下动脉损伤抢救成功的几率极小。因此,术前仔细查体非常重要，可以发现一些严重的并发症［16］。此病例骨折片同时损伤锁骨下动脉和臂丛神经，骨折片嵌插于动脉壁，故血管、神经症状于受伤当时表现并不明显。术中直接暴露损伤的血管和神经难度极大，故先行锁骨近端截骨以便暴露血管、神经，经血管、神经探查、修补后再行骨折钢板螺钉固定并取得了成功。以往该类手术大多行开胸修补［17］，本例手术直接于骨科手术切口下操作，虽然手术难度大且对术者操作要求高，但避免了开胸手术（加大患者二次创伤），对挽救患者生命起到至关重要的作用。回顾该病例治疗过程，术前未行血管造影，故在术前对血管损伤程度预判不足。但术前备血充分，并采用自体血回输技术，对于挽救患者生命提供了重要保障。第1次术中出血较多，且复位较困难，为尽快结束手术，故先将骨折断端一期固定，为二期手术做准备，避免了术中进一步出血的风险。