桡骨远端骨折合并同侧肘关节损伤的手术治疗体会

庄云强 张军 李东贞 张亚弟 姜刚强 周龙

桡骨远端骨折合并同侧肘关节骨折或脱位临床上比较少见，常伴随着高能量损伤。近几年，随着车祸等高能量损伤的增加，其发生率有着增加的趋势。因其损伤重、病情发展快，积极的早期处理显得格外重要，如果早期处理不当，软组织条件的限制将影响骨折及相关手术的处理，严重者将发生骨筋膜室综合征，导致不可逆性损伤，其肘腕关节功能将严重受限，影响患者的生活质量。本研究对2012年1月至2016年10月本院收治的22例桡骨远端骨折合并同侧肘关节周围骨折或脱位患者进行回顾性分析，并对这类损伤的诊治进行探讨。

对象与方法

一、研究对象

本组共22例，男14例，女8例；年龄19～65岁，平均43.7岁。左侧10例，右侧12例。致伤原因：交通事故12例，高处坠落伤7例，不慎摔伤3例。合并头部外伤5例，胸部外伤6例，桡骨远端开放性骨折1例为Gustilo-Anderson分型中的2型，急诊一期清创缝合。22例桡骨远端骨折中13例伴尺骨茎突骨折，3例伴有尺骨远端骨折，2例伴舟状骨骨折。肘关节周围开放性骨折5例，3例为Gustilo-Anderson分型中的1型，2例为Gustilo-Anderson分型2型，其中4例一期清创缝合后石膏固定，1例清创缝合后肘关节外固定支架临时固定。22例肘关节损伤中5例为尺桡骨近端骨折，3例为肱骨远端骨折，14例发生肘关节后脱位，这14例中11例同时合并桡骨头骨折，10例合并尺骨冠状突骨折，12例合并外侧副韧带损伤，9例合并内侧副韧带损伤。

二、治疗方法

1.早期处理: 所有患者入院时首先复位肘关节脱位及明显的畸形骨折，然后给予跨肘、腕关节石膏固定，对开放性骨折，有条件的可I期行清创缝合术，对部分关节周围严重粉碎性骨折，可急诊给予外固定支架临时固定，肿胀严重者给予骨筋膜室切开减张。入院后给予冰敷，抬高患肢，20%甘露醇125 ml静脉点滴，2次/d 。

2.二次手术:二次手术一般在肿胀消退后进行（5～14 d）,给予全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，再次检查肘关节有无脱位及复位明显的骨折畸形后，因考虑桡骨远端骨折切开复位内固定对体位要求较低，首先给予桡骨远端骨折切开复位内固定，对合并尺骨远端骨折需要手术治疗的，可先给予复位固定，再考虑肘关节周围骨折治疗。腕关节周围骨折：桡骨远端骨折取前臂远端Henry入路，行掌侧T型解剖锁定钢板或前臂重建锁定加压钢板固定；尺骨远端可采用微型锁定钢板或重建锁定钢板固定；尺骨茎突基底部骨折，可采用1.0 mm克氏针固定；手舟状骨骨折切开复位后给予Herber钉固定。肘关节周围骨折：对尺桡骨近端骨折或肱骨远端骨折行切开复位钢板内固定；单纯桡骨头骨折或合并外侧副韧带损伤，采用Kocher入路进行内固定，桡骨头骨折采用Herber钉或微型钢板在桡骨头安全区内固定，严重者行桡骨头置换术。术中肘关节内翻不稳定的，给予行外侧副韧带锚钉修复；单纯尺骨冠状突骨折或合并内侧副韧带损伤，通过内侧切口固定尺骨冠状突骨折；术中肘关节外翻不稳定的，行内侧副韧带锚钉修复。

3.术后治疗：24 h内给予抗生素预防感染，20%甘露醇125 ml静脉点滴，2次/d，患肢抬高，冰敷，48 h内拔除引流管。术中评估肘关节稳定性，对肘关节不稳的，术后常规肘关节屈曲90°石膏固定1周，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、外侧副韧带，1周后在可调式肘关节支具保护下行屈伸功能锻炼，1个月后去除支具行前臂旋转功能锻炼。也可行肘关节外固定支架固定，术后在软组织条件允许时开始功能锻练。术后口服吲哚美辛片25 mg，3次/d，服用3周，预防肘关节周围异位骨化的产生。

结 果

所有患者均获得随访，平均13.6个月（11～26个月）。术后第1、2、3、6、12个月行X线片复查，并于随访结束时依据Mayo肘关节功能评分系统、Cooney腕关节评分进行综合评估（典型病例见图1）。所有骨折均获得愈合，无再发骨折、脱位或感染，6例出现异位骨化，11例出现不同程度肘关节活动受限。1例患者在就诊时已出现骨筋膜室综合征，给予切开减压及切除坏死肌肉软组织，创口愈合后给予手术内固定，患者肘腕功能严重受限。术后6个月Cooney腕关节评分平均为92.5分（55～100分），其中优13例、良7例、中1例、差1例，优良率为90.9%。Mayo肘关节功能评分平均为87.5分（50～100分），其中优10例、良8例、中3例，差1例，优良率为81.8%。

讨 论

桡骨远端骨折合并同侧肘关节损伤为上肢双段损伤，称为“浮臂”损伤，相关研究较少。Beach和Hewson［1］在1966年首次报告1例老年女性肘关节脱位合并同侧桡骨干骨折，采用手法复位石膏外固定。此后出现很多尺桡骨骨折或远端尺桡关节脱位合并同侧肘关节损伤的个案报道［2-3］。但对于桡骨远端骨折合并同侧肘关节损伤的综合报道较少。

一、早期处理

图1 患者，女，52岁，图A、B为术前X线片，图C、D为术前三维CT，提示桡骨远端骨折，尺骨茎突骨折，尺骨鹰嘴骨折，尺骨冠状突骨折，桡骨头骨折；图E-H为术后第1天肘、腕关节正侧位X线片；图I、J为术后第1天三维CT，提示桡骨远端给予切开复位钢板内固定，尺骨鹰嘴给予切开复位钢板内固定，桡骨头给予Herber钉固定，尺骨冠状突给予埋头钉固定，外侧副韧带给予锚钉修复固定；图K-N为术后3个月肘腕关节正、侧位X线片，提示肘、腕关节相关骨折均愈合

桡骨远端骨折合并同侧肘关节损伤多为高能量损伤，骨折粉碎，肢体肿胀迅速，易合并血管、神经损伤，预后不明确,常引起肘关节功能受限、神经血管损伤以及严重软组织损伤所致的后遗症［4-5］。Yokoyama等［6］通过统计学分析发现，单纯桡骨远端骨折和合并同侧肘关节损伤发生前臂筋膜室间隔综合征的概率分别为0.3%和15%，差异具有统计学意义。Hwang等［7］报道16例儿童浮肘损伤，2例出现骨筋膜室综合征，3例出现早期骨筋膜室综合征（石膏松动后好转），建议对高能量损伤患者，应早期考虑到骨筋膜室综合征的可能，做到早期诊断及治疗，同时认为环形石膏会增加骨筋膜室综合征出现的可能。本组22例患者中有1例发生骨筋膜室综合征，发生率为4.5%，预后较差。当桡骨远端骨折和同侧肘关节损伤同时发生时，前臂骨筋膜室发生出血及肿胀，而不稳定的骨折端及脱位的肘关节加剧了骨折端出血及肢体肿胀，增加骨筋膜室的压力，使其血管、神经、肌肉发生严重损害。因此积极的早期处理不仅可以给二期手术提供良好的软组织条件，而且可以避免筋膜室压力过高而造成的不可逆损害。

首先，详细的查体是防止误诊、漏诊的关键。由于骨折发生在同一肢体，肿胀的程度与范围不甚一致，症状表现的程度也不尽相同。大多数医生往往仅注意了伤势较重或移位较大的骨折部位。如发生肘关节脱位时，就会遗漏较轻微的桡骨远端骨折。因此，对暴力较大、肿胀范围较广、功能受限严重、又有多处压痛点者，临床上要从肩至腕甚至手给予全面的检查，对可疑之处及时X线片检查明确诊断，必要时进行CT、MRI检查；同时查体时应注意软组织损伤情况，当出现前臂张力升高、末梢感觉、运动功能减退甚至出现被动牵拉痛时,应警惕骨筋膜室综合征的可能,必要时给予切开减压。

其次，肘关节的复位很重要。稳定的肘关节可防止骨折端反复移动造成的骨折端出血及肿胀，避免了血管、神经的进一步损伤，同时减少肘关节畸形造成的软组织高张力状态。肘关节大多数在麻醉下能够直接复位，一般情况下，纠正肘关节脱位及明显的骨折端畸形后前臂中立位屈肘90°固定，能够使肘关节获得良好的稳定状态。本组一例肘关节开放性骨折，复位后肘关节不稳，考虑到软组织条件较差，早期给予外固定支架固定，术后皮肤及软组织恢复良好。

二、手术治疗

对骨折进行良好的复位和牢固的固定，以及早期功能锻炼，是获得良好功能恢复的基础。手术指征可参考单部位骨折的手术指征。骨折治疗的先后顺序应根据骨折端的粉碎程度来决定。由于腕部手术术中对体位的要求比较低，笔者建议在一般情况下先固定桡骨远端骨折端，在稳定腕关节的情况下再行肘关节周围骨折的处理，但当肘关节严重粉碎性骨折而腕关节骨折相对稳定时，可考虑先行肘关节周围骨折切开复位内固定术,避免骨折端不稳定造成的软组织进一步损伤。

对桡骨远端骨折的处理多采用掌侧切口，恢复桡骨远端的掌倾角、尺偏角、轴向短缩及关节面复位等。固定方式可选择桡骨远端解剖型钢板，但对于骨折严重粉碎的，或者软组织条件较差的，可选择有限切开复位克氏针内固定+外固定支架固定，骨折位置良好的也可采取石膏固定保守治疗。本组2例合并有舟状骨骨折，移位明显，行切开复位Herber钉固定；3例合并有尺骨远端骨折，行切开复位钢板内固定；13例合并尺骨茎突骨折中5例行切开复位克氏针固定。

对肘关节周围骨折的治疗具体应根据骨折类型及医生的习惯手术入路来决定。总的来说，对于关节周围骨折，应努力达到解剖复位，并给予坚强固定，才能早期康复锻炼，避免肘关节僵硬及创伤性关节炎的发生。吴加东等［8］认为，对于高能量的肘关节损伤，同时重建肘关节骨和软组织结构，能够得到良好的治疗效果。对于合并肘关节韧带损伤的处理，外侧副韧带是维持肘关节稳定性的重要结构之一，有利于支撑桡骨头、防止肘关节发生半脱位。因此，当外侧副韧带损伤导致肘关节内翻不稳时，应该采取积极有效的修复治疗，通常使用带线“锚钉”缝合固定在肱骨外上髁。对内侧副韧带的损伤一直存在着争议，张弛等［9］认为在无外翻应力条件下，内侧副韧带具有较好的自身愈合潜能，主动修补内侧副韧带可能会引起较多并发症。而Rosell等［10］认为，修复内侧副韧带是手术程序中的重要一环。Jeong等［11］选择主动修复内侧副韧带损伤，也获得了良好的治疗效果，术后并发症少。仲飙等［12］认为术前应通过MRI检查给予充分评估肘关节内侧软组织损伤情况，对于前束轻度撕裂而完整性患者无需处理，但对于严重的起、止点撕脱或体部断裂者，应常规采用内侧入路探查修补。

三、积极的康复锻炼

术中要进行肘关节稳定性的评估，术后早期开始主动屈、伸活动，但应避免完全伸肘［13］。如果术中发现肘关节不稳，给予肘关节屈曲90°石膏固定（若内侧副韧带完好，前臂固定于旋前位，以保护修复的外侧副韧带；若内侧副韧带、外侧副韧带均修复，前臂固定于中立位；若外侧副韧带已经牢固固定，而内侧副韧带未牢同固定，则前臂固定于旋后位）。早期制动时间因损伤种类不同而不一，建议在术后2～5 d开始功能锻炼［14］。关节活动度练习包括前臂旋前位屈曲和伸展运动、肘关节90°屈曲位时前臂旋转运动，术后4周内避免肘关节伸直到30°，不限制肩部和腕部活动［15］。根据损伤类型的不同,术后康复训练的方法也不尽相同,然而基本的原则是要在维持同心圆性复位并保护骨与软组织修复的前提下开始肘关节的早期活动。对于桡骨远端石膏固定或者外固定支架建议4～6周拆除，即刻开始主动的功能锻炼。对于术后腕关节稳定的，建议术后第1天即可开始主、被动功能锻炼。

总之，桡骨远端骨折合并同侧肘关节周围损伤，因其为高能量损伤，病情发展快，及时而恰当的急诊处理能给二次手术提供良好的软组织条件，尤其应当注意避免骨筋膜室综合征的发生，同时结合积极的康复锻炼，能够取得良好的治疗效果。