肱骨后侧切口、外侧肌间隔入路内固定治疗肱骨中下段骨折的临床疗效

唐晓俞 罗维 江显俊 王雨

肱骨干骨折在临床上比较常见，占全身所有骨折的1%～1.5%［1］，骨折部位多位于肱骨的中下段，肱骨中下段骨折多为不稳定骨折。常规采用手术内固定治疗，而治疗肱骨中下段骨折的手术入路主要为前外侧入路、后侧入路、前侧入路，以前用的最多的主要为前外侧入路。作者早期也以前外侧入路为主，随着内固定器材的发展，目前越来越多术者使用后侧入路治疗肱骨中下段骨折，其术野清晰，桡神经显露充分，肱骨干后侧平坦，术中安置钢板简单，无须特别塑形钢板。后侧入路可采用劈开肱三头肌入路或者后侧切口、外侧肌间隔入路暴露肱骨干后侧，作者在临床中使用后侧切口、外侧肌间隔入路，解剖层次清晰，暴露充分，内固定方便，体会到了后侧入路的优势，因此本研究采用回顾性分析的方法对后侧切口、外侧肌间隔入路内固定与相对早期前外侧入路内固定治疗肱骨中下段骨折的临床疗效进行了分析。

对象与方法

一、研究对象

2013年5月至2015年5月成都第一骨科医院收治的肱骨中下段骨折患者44例，其中男25例、女19例；年龄24～58岁，平均年龄36.81岁；均为外伤所致新鲜闭合性骨折；12例因摔倒致伤、4例掰手腕致伤、15例因高处坠落致伤、13例车祸伤；左侧19例、右侧25例；横断骨折4例，多段骨折3例，斜形骨折24例，螺旋形骨折13例，其中粉碎性骨折24例，占所有骨折的54.55%；AO分型A型骨折20例，B型骨折20例，C型骨折4例。25例患者采用肱骨后侧切口、外侧肌间隔入路（后侧入路组），19例患者采用前外侧入路（前外侧入路组）。两组患者在年龄、性别、体重指数、麻醉ASA分级上差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料

二、纳入及排除标准

1.纳入标准：①肱骨中下段骨折，符合诊断标准；②新鲜闭合型骨折，无合并伤，年龄、性别不限；③行切开复位钢板螺钉内固定的患者；④美国麻醉医师协会ASA分级为I～Ⅲ级，无肝、肾功能不全，无凝血功能障碍等严重基础疾病者。

2.排除标准：①开放型骨折，合并多处损伤者；②合并桡神经损伤者；③合并心理疾病、精神疾病者。

三、手术方法

1.后侧入路组：常规采用全身麻醉，后侧切口、外侧肌间隔入路，常规健侧卧位，患肢肘前放于托手架，取后侧尺骨鹰嘴顶点向上至肩峰延长线或偏外侧做切口，一般位于三角肌止点以下，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，向外侧游离皮瓣，丝线缝合牵引皮瓣，于外侧肌间隔仔细解剖，首先在外上髁近端11～14 cm准确找到前臂后皮神经，然后顺其向近端追踪，在外侧肌间隔穿出处找到桡神经，上下游离桡神经直到桡神经沟处无明显张力，儿童尿管牵拉保护桡神经于外侧。暴露骨折断端及远近端至少3孔螺钉距离，若骨折线过长，剥离部分三角肌止点。用复位钳复位骨折，克氏针临时固定，安放肱骨后侧锁定钢板，锁定钢板采用威高或力诺公司的肱骨后侧近端5.0 mm、远端3.5 mm钢板或近端3.5 mm、远端2.7 mm锁定钢板，尽量采用5.0 mm锁定钢板；若骨折线靠近肱骨远端则手术中选用3.5 mm肱骨远端解剖锁定钢板，保证远端足够的螺钉固定，所有病例未采用双钢板固定。干骺端锁定钢板远端略微向前塑形，钢板位于鹰嘴窝近端或鹰嘴窝外侧。横断骨折常规采用断端加压固定，斜形、粉碎性骨折注意保护骨膜，不必追求解剖复位，无须加压固定，斜形、螺旋形、骨折先拉力螺钉固定，复位满意后远近端依次锁定螺钉，远端至少4枚螺钉，近端至少3枚螺钉。术中常规透视检查骨折对位对线以及内固定位置、螺钉长度，常规留置血浆引流管。5.0 mm钢板系统术后无须外固定，而3.5 mm钢板系统术后采用支具动态保护固定4周，采用动态固定的目的主要考虑患者均为青壮年，活动能力强，而3.5 mm钢板固定强度相对5.0 mm钢板强度低，避免患者过度活动导致内固定失败，若仅仅采用悬吊制动，那么对患者的依从性要求更高，作者觉得支具固定更稳妥一些，而支具动态固定并不会对肘关节的功能造成影响。在肱骨中下段骨折中绝大部分均为螺旋形、粉碎性骨折，在后侧入路中仅有1例横形骨折，考虑锁定钢板以桥接固定为主，避免了应力集中，因此更愿意使用锁定钢板，虽然对于横形骨折，锁定钢板与普通的加压钢板相比并没有明显的生物力学优势，由于习惯的原因，对其中的1例横形骨折也采用了锁定钢板固定，但术中进行了断端的加压，进行了坚强固定。

2.前外侧入路组：取仰卧位、患肢外展位，肩部稍垫高。在肱二头肌外侧缘偏内侧1 cm处做纵行切口，沿肱二头肌外侧缘往深层分离，显露并向内侧牵开肱二头肌和部分肱肌；于肘横纹上2.5 cm处紧贴肱二头肌外侧缘分离时，应保持屈肘70°及前臂旋后，避免损伤穿出深筋膜的前臂外侧皮神经；在肱肌与肱桡肌之间分离探查桡神经，然后向深部分离肱肌时应于肱肌中外1/3纵向深部钝性分离，可避免伤及肱肌外侧桡神经、前侧肌皮神经；显露骨折端后清除嵌入骨折端软组织，行骨折复位后将L-DCP或DCP钢板塑形后放置于肱骨前外侧平坦的骨面上，按 A0操作技术做固定；如存在桡神经损伤，应在肱肌与肱桡肌之间分离探查，行神经外膜松解或缝合修复等处理，但需缝合肌膜将桡神经埋入肱桡肌中，避免其与钢板接触、摩擦致神经损伤；如存在长条状骨折片，应先用克氏针固定，再用钢板固定，远、近端各3枚螺钉以上，其余同后侧切口、外侧肌间隔入路。

四、术后处理方法

术后常规补液、预防感染、对症支持治疗，伤肢前臂吊带制动，切口引流48 h内拔出。术后第2天即在疼痛忍受范围内进行肘关节主动伸屈活动，常规悬吊6周，半年内避免剧烈活动，术后1、3、6、12个月复查X线片。

五、随访

本研究以门诊随访为主，在患者复查过程中及术后第1、3、6、12个月进行门诊随访，了解患者的骨折愈合状况、肢体活动情况，术后患者的生活质量等。

六、统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料平均水平以均数±标准差表示。两组计量资料比较，先进行正态性检验，两组均符合正态分布用独立样本t检验，若一组或两组不符合正态分布采用两个独立样本的非参数检验。计数资料比较采用卡方检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.手术时间：通过查阅手术记录，后侧切口、外侧肌间隔入路手术时间明显较前外侧入路短，两者对比分析，差异具有统计学意义（P ＜0.05，表2）。

2.术中出血量：通过查阅手术记录，后侧切口、外侧肌间隔入路术中出血量明显较前外侧入路少，两者对比分析，差异具有统计学意义（P ＜0.05，表2）。

3.桡神经损伤情况：查阅病程记录，前外侧入路组有1例桡神经损伤，而后侧入路组无桡神经损伤，两者对比分析，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

4.骨折愈合时间：查阅随访记录及影像学资料，后侧入路与前外侧入路所有病例均在1年随访期内获得了骨性愈合，两者对比分析，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

5.术后 1年肘关节 Broberg和 Morrey评分［2］：查阅随访记录及影像学资料，后侧入路与前外侧入路所有病例均在1年随访期内获得了良好的肘关节功能，两者对比分析，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

讨 论

一、肱骨后侧切口、外侧肌间隔入路的可行性及优势

尽管众多学者［3-9］对采用前侧入路、前外侧入路、外侧入路、后侧入路治疗肱骨干骨折存在争议。但是近年来后侧入路治疗肱骨中下段骨折因显露充分、安全可靠、操作简便而被广泛采用［10］。上臂的解剖特点决定了中下段骨折适合采用后侧入路钢板固定，而肱骨是上肢骨中最长、最粗的管状骨，肱骨干大、小结节以下大致呈圆柱状，向下逐渐变扁、变宽、变薄，尤其在肱骨中段、下段后侧变得非常平坦。相比较于肱骨前外侧在钢板的安放上具有巨大优势，明显节省了钢板塑形时间。肱骨后侧入路是Honry于1966年首先报道，但在治疗肱骨干骨折中并未普及。最近国外有学者［11］报道通过该入路可以直视下暴露肱骨干全长的94%，大约26 cm长的范围。国内学者经过解剖研究发现［12］，采用臂后侧入路，即使不移位桡神经也可暴露肱骨中段13.9 cm，相当于肱骨全长的47.6%，适合肱骨下段骨折固定，将桡神经向上移位可增加6 cm的暴露范围，能完全满足肱骨中段骨折的复位钢板内固定的需要。而是否劈开肱三头肌暴露肱骨干后侧或保留肱三头肌、外侧肌间隔入路暴露后侧，两者对肱骨干后侧的暴露都非常清晰，都利于后侧安置钢板螺钉，但作者更倾向于外侧肌间隔保留肱三头肌入路，因为该间隙不直接损伤肌肉、肌肉间隙暴露清晰、对桡神经的显露及追踪更加方便。

表2 两组患者观察指标比较（）

表2 两组患者观察指标比较（）

注：“-”无数据

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）桡神经损伤（例）骨折愈合时间（周）肘关节Broberg和Morrey评分（分）后侧入路组 65.18±3.51 222.95±44.55 0 17.59±1.43 93.18±3.18前外侧入路组 85.73±6.16 281.34±34.82 1 17.93±1.75 92.54±4.43检验值 - - χ2=1.346 t=0.221 t=0.471 P值 ＜0.05 ＜0.05 0.246 0.826 0.640

后侧入路的优点［13-14］：①暴露简便，操作简单，手术时间大大缩短，术中视野清晰，可降低手术损伤。②桡神经暴露明显，位置固定，降低术后桡神经医源性损伤的发生率。③肱骨后段呈三棱形平面，平面后方具有宽扁的特征，有利于术中钢板与骨平面紧密贴合，可提供双钢板固定，内固定牢固，术后不易脱落分离，同时后侧入路还可以有效的避开鹰嘴及鹰嘴窝。④臂后侧入路可降低术中操作损伤周围血管的可能性，有利于术后正常血运，缩短术后康复时间。⑤因为肱骨营养主要靠肱动脉或肱深动脉发出的滋养动脉供给，其在肱骨中下1/3前内侧处进入骨内，且通常只有一个滋养动脉进入骨内［15］。选择后侧的切口，尽管手术切口较长，但是通过肌肉间隙主要在肱骨外侧肌间隔剥离，减少了对骨折血运的影响。桡神经中段营养血管（中副动脉第2分支）长度相对较短，不宜过度牵拉［16］。Gausden等［17］学者最近报道了通过保留肱三头肌外侧肌间隔入路治疗肱骨干骨折具有很高的骨折愈合率和较低的并发症发生率，他们报道66例患者采用保留肱三头肌外侧肌间隔入路，术后出现桡神经损伤患者有2例（3%），术后1例出现延迟愈合，平均愈合时间（15.6±11.1）周，没有出现畸形愈合和内固定失效的病例。作者采用此后侧入路治疗肱骨干骨折相对于前外侧入路暴露更充分，整个过程完全直视下操作，骨折复位容易，固定简单，手术时间及出血量均较少，没有出现医源性桡神经损伤，术后没有出现延迟愈合、不愈合以及内固定失效。

二、肱骨后侧锁定钢板的生物力学性能

理想的内固定必须符合生物力学原则，也就是说好的内固定必须有足够的强度，能抗弯曲力和抗扭转力，同时还必须要具备一定的韧性，这样就能使骨折愈合早期具有一定坚硬度，愈合后期硬度应逐渐减弱，以便负荷传导于骨折端，给骨折端一定量的力学刺激，有利于骨痂形成，促进骨折愈合，恢复骨的正常生物力学结构和功能，而肱骨后侧加压锁定钢板符合以上力学性能。Ruedi等［18］报道将解剖钢板放置于骨折的后侧（张力侧），从而发挥类似于保护钢板的作用。当骨骼受到负荷时，钢板可以将张力转化为对侧皮质的压力，从而达到绝对稳定的效果。国内学者报道［19］：从生物力学角度可知，在肱骨干复杂骨折的手术治疗方法中，单一加压钢板螺钉和髓内钉技术压缩和扭转强度均较佳，在临床应用中可作为首选方法。但钢板固定相对髓内钉固定的优势在于提高了解剖对位［11］、减少了肩部疼痛［20］、提供直接的骨断端加压［21］。同时有学者指出［22］：钢板的长度及螺钉分布是影响固定稳定的重要因素，钢板较短会降低固定后整体结构的轴向强度和扭转强度，造成内固定的失败。所以选择合适长度的钢板是至关重要的，对于简单骨折理想的钢板长度与整个骨折区的长度比值应高于8～10倍，而粉碎骨折，这一比值应高于2～3倍。理想的内固定支架长度决定于以下两个因素：钢板跨度和螺钉密度。钢板跨度是钢板长度与骨折总长度之比。根据大多数学者的经验［23］:治疗粉碎骨折时，钢板的跨度应够大。螺钉的密度是螺钉数与钢板孔数之比，多数学者推荐该值小于0.5或0.4，亦即空置的钉孔应大于钉孔数之一半。从安全角度出发，多位学者推荐至少于骨折端每侧植入3枚双皮质锁定螺钉，钢板长度及螺钉位置可以调整螺钉工作时的负荷。从以往失败的肱骨骨折内固定来看，几乎都是采用了短钢板、密集螺钉固定，这在以往的前外侧入路、外侧入路治疗中非常常见，因为外侧放置长钢板，尤其在肱骨中下段，难度较大，所需时间较长。作者的经验是：考虑肱骨后侧5 mm加压锁定远端钢板较薄，远端3.5 mm钉孔密集为左右交替孔，根据锁定接骨板治疗长骨骨折的原则和自身钢板的特点在采用后侧钢板治疗肱骨中下段骨折中近端尽量采用3～4枚5 mm螺钉，远端采用4～5枚3.5 mm螺钉，同时钢板足够长度，符合锁定钢板的治疗原则。在少数偏干骺端骨折的病例，采用3.5 mm系统钢板。虽然国外学者报道［24-25］肱骨干骨折双钢板固定生物力学性能更好，但是作者认为5.0 mm系统钢板完全能满足肱骨干骨折的固定需要，而3.5 mm系统钢板，用于肱骨干骨折，生物力学性能稍差，少数病例中未采用双钢板固定，主要考虑患者医疗外的因素，术中采用拉力螺钉固定骨折断端，钢板用于保护固定，术后采用动态支具固定，每天拆开支具在平躺床上主动活动肘关节4～5次，每次约20 min，支具保护4周，在所有病例中未出现钢板断裂。虽然在之前的前外侧入路病例中也没有出现内固定断裂，但术中花费了更多的时间去放置较长的钢板。因此作者认为肱骨后侧加压锁定钢板治疗肱骨中下段骨折的生物力学性能是满意的。

三、如何通过后侧切口、外侧肌间隔入路更好的暴露并保护桡神经

通过后侧切口、外侧肌间隔间隙入路直视下暴露桡神经，既做到了不损伤肌肉组织，同时又能够快速、安全的解剖出桡神经。Matzi等［26］最近报道了一种新技术准确定位桡神经的微创手术方法值得借鉴，该方法同样采用外侧肌间隔间隙进入，通过前臂后皮神经穿出外侧肌间隔孔与外上髁的距离来确定，一般男性距离11.9～14.0 cm,女性11.1～13.0 cm。通过准确定位该皮神经后，顺着肌间隔向近端追踪即可以准确的找到桡神经。该手术方法不损伤肌肉组织，完全从肌肉间隙组织进入，通过准确的定位桡神经，可以为微创手术奠定基础。而作者使用的方法是完全开放直视下的手术，采用肌间隙入路，可以更快、更安全的定位桡神经、保护桡神经。

蒋康射［27］报道肱骨干骨折经前外侧入路钢板内固定术后，桡神经医源性损伤发生率为4.55%。本组前外侧入路病例桡神经医源性损伤发生率为5.26%，后侧切口、外侧肌间隔入路病例桡神经医源性损伤发生率为0,前外侧入路组桡神经损伤发生率与文献报道大致相当，后侧切口、外侧肌间隔入路桡神经损伤发生率与文献报道相比较，显著降低，可能与本研究的病例样本量较少有关。通过此入路，尤其是通过前臂后皮神经追踪桡神经，可以快速、准确地找到桡神经并游离保护，没有出现桡神经损伤。顾玉东［28］指出：在肱骨干骨折的治疗原则中，应将保护桡神经放在首位；另外有学者指出［29］：在钢板与桡神经之间需缝合软组织并用缝线标记，软组织作为衬垫避免磨损；在取出内固定的时候在标记处用手触摸桡神经，不能沿钢板用骨膜起子剥离，最好的方法是近端桡神经附近螺钉采用止血钳钝性分离只暴露螺帽，取出所有螺钉后，再慢慢使钢板完全松动，远端抽出钢板即可。

四、结论

肱骨后侧切口、外侧肌间隔入路配合后侧锁定加压钢板治疗肱骨中下段骨折手术时间短、操作简单、固定牢靠、愈合率高、允许术后早期功能锻炼、术后肘关节功能满意，本研究的所有病例通过合理的康复指导，均没有出现肘关节功能障碍。该入路可作为肱骨中下段骨折手术治疗的常规入路及固定方式。当然肱骨中下段骨折的入路方式的选取仍需要根据患者的具体状况来确定，本研究结论为以后肱骨中下段骨折手术入路方式的选取提供了一定科学数据支持，但样本量较少，还需在今后的临床实践中进行验证。