乙肝表面抗原等因素对结直肠癌肝转移的影响

孙丕杉 高玉熙 江凯 李硕 董蒨 Zhuoli Zhang 卢云，

结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤，全球范围内统计，男性结直肠癌发病率居常见恶性肿瘤的第3位，而女性居于第2位；在2012年，全世界范围内报告的新发生的病例有140万，死亡病例数约有69万［1］。肝脏是结直肠癌远处播散的首要目标［2-3］，每年都有大量的患者因肝转移死亡，因此治疗结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗重中之重。乙肝与结直肠癌都是发病日益增多的疾病，乙肝病毒感染发展结局肝癌与结直肠癌肝转移之间是否相关联系目前国内外相关研究较少，本研究探讨某以乙肝表面抗原为主的因素与结直肠癌肝转移的相关性。

资料与方法

一、一般资料

选取青岛大学医学院附属附院2010年1月至2011年6月收治的资料完整的且经手术后病理证实为结直肠癌的患者892例，并对其进行随访，包括门诊随访系统、电话及短信等方式，调查其肝转移发生情况。并根据是否发生肝转移分为阳性组与阴性组。按手术方式分为造口组与未造口组。按病理类型分为非腺癌、腺癌。按肿瘤分化水平分为低分化及中高分化。按肿瘤生长部位分为结肠与直肠；按肿瘤以5 cm为界进行分组；按浸润深度分肌层以下和浸润突破肌层及以外；淋巴结以3个为界分组。

二、方法

根据患者是否发生肝转移为阳性组（CRC肝转移组）及阴性组（CRC无肝转移组）。收集患者的临床资料，包括年龄、性别、区域性淋巴结转移个数、手术是否造口、肿瘤位置、肿瘤大小、浸润程度、分化水平、病理组织学分类、乙肝表面抗原、白蛋白、胆红素、LDH等相关血清生化检测结果以及AFP、CEA肿瘤标志物检测结果，并建立数据库。就每个项目进行分析。

三、CRC肝转移的诊断方法

（1）根据患者病史及辅助检测，结合消化系统超声及上腹部CT检查诊断肝脏转移；（2）同时性肝转移患者术前无论有无影像学检查，术中探查发现肝转移灶存在，切除或部分切除或穿刺活检病例证实为肝转移；（3）行结直肠癌根治术后随访影像学检查发现肝占位性病变，行病灶切除或部分切除或穿刺术，病理证实肝转移；（4）行结直肠癌根治术后随访患者，定期进行复查：血清CEA、AFP以及消化系统超声和上腹CT，当血清CEA、AFP值的异常升高或动态值的迅速升高，无论影像学检查阳性与否，也应高度重视。

四、统计学分析

所有资料均建立数据库。统计分析用SPSS 19.0版软件。计数资料比较采用以χ2检验或Fisher精确检验，结果用例数表示；两组间计量资料符合正态性选择使用独立样本t检验，不符合正态性选择使用秩和检验，结果用均值±标准值（）表示。肝转移影响因素分析采用logistic回归分析，以P＜0.05为有差异有统计学意义。

结 果

一、不同因素对肝转移的影响

结直肠癌患者阳性组与阴性组对比，两者在性别、手术是否造口、病理类型、肿瘤生长部位、大小方面差异无明显统计学意义（χ2=0.359，0.516，0.619，0.003，1.223；均P＞0.05）。而其在HBsAg（χ2=5.809，P=0.016）、分化程度（χ2=14.165，P＜0.001）、浸润深度（χ2=17.808，P＜0.001）、淋巴结数目（χ2=41.798，P＜0.001）方面差异有统计学意义。详见表1。

二、同时性肝转移与异时性肝转移和HBsAg的关系

两组结直肠癌患者中，HBsAg阳性患者有102例，其中发生肝转移14例，转移率为13.73%；HBsAg阴性患者790例，发生肝转移有193例，转移率为24.43%。HBsAg阳性患者肝转移的发生几率明显小于阴性患者，两者相比差异有统计学意义（χ2=5.809，P=0.016）。HBsAg阳性同时性肝转移率6.87%（7/102）小于HBsAg阴性同时性肝转移率8.35%（66/790），HBsAg阳性异时性肝转移率6.87%（7/102）小于HBsAg阴性异时性肝转移率16.08%（127/790）。详见表1和表2。

三、术前实验室指标与肝转移的关系

将计量资料如年龄、白蛋白、前白蛋白、总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰基转移酶、乳酸脱氢酶、AFP、CEA、CA19-9等计量资料根据有无肝转移发生分为两组，采用秩和检验进行统计分析，结果见表3。

表1 不同临床资料与肝转移之间的关系（例）

表2 肝转移与HBsAg之间的关系（例）

结果可见两组在年龄、总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、AFP、CA15-3、CA72-4、CA242水平比较，差异无统计学意义（Z=-1.631，-0.106，-1.729，-0.676，-0.328，-0.751，-0.708，-0.654，-0.645，-0.035；均P＞0.05）。而在白蛋白水平（Z=-1.987，P＜0.05），前白蛋白水平（Z=-3.235，P＜0.05），肝转移组白蛋白及前白蛋白数值低于阴性组，差异有统计学意义；在γ-谷氨酰基转移酶水平（Z=-2.450，P＜0.05）、CEA水平（Z=-5.022，P＜0.05）、CA19-9水平（Z=-2.791，P＜0.05），肝转移组的数值较阴性组高，差异有统计学意义。

四、多因素logistic回归分析

将HBsAg、分化水平、浸润深度、淋巴结数目、前白蛋白、ALP、γ-谷氨酰基转移酶、CEA、CA19-9等项目进行多因素分析。回归结果分析：HBsAg、区域性淋巴结转移、肿瘤分化程度及浸润深度是影响肝转移发生的独立因素，其中HBsAg（阳性）是独立保护因素，区域淋巴结转移（＞3）、分化水平（低分化）、浸润深度（肌层以外）是独立危险因素。详见表4。

讨 论

目前，国内外对于分化程度、浸润深度以及淋巴结转移数目对肝转移的影响大致达成共识：认为分化程度越低、浸润深度越深、淋巴结转移越多越容易发生肝转移。这里我们详细讨论乙肝表面抗原阳性对肝转移的影响。肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，原因主要与其独特的解剖结构有关。不像其他恶性肿瘤一样直接进入体循环进行转移，结直肠的癌细胞是沿门静脉直接进入肝脏。其通过静脉回流经肠系膜上、下静脉至门静脉最后回流入肝脏。1889提出的肿瘤转移“种子·土壤”学说，认为肿瘤的转移是作为种子的肿瘤细胞在土壤即适宜的环境中生长发展的结果。另有国外研究也表示脏器的微环境对癌转移的影响［4-5］。因此，不同状态下的肝脏内环境对肝转移可能造成不同程度的影响。在我国，HBsAg阳性患者大多发展结局为肝硬化、肝癌。有研究者［6-8］认为肝硬化肝脏的微环境不利于肿瘤生长，其原因可能为：（1）进入肝脏内的癌细胞降低以及癌细胞穿透肝窦内皮作用降低导致，其主要由于肝纤维化会使肝内血管扭曲变形，导致流入肝脏内的血流受阻，进而使肝血流量降低导致；（2）Kupffer细胞被激活，主要因为当肝硬化时被激活且能通过免疫接介导提高对癌细胞的杀伤作用；（3）肝硬化时分泌TNF-β、IL-1、血小板源性生长因子等物质，参与调节细胞外基质，从而发挥抑制肿瘤细胞转移的作用；（4）Kupffer细胞产生白介素、TNF-α等物质，促使肝窦内皮细胞分泌黏附分子，使转移癌细胞黏附于肝窦内皮而不能进入肝脏，当结直肠癌可产生癌胚抗原时，CEA能特异性地结合肝Kupffer细胞上的CEA受体，可以加强Kupffer细胞分泌作用。我们都知道乙肝感染最后的结局是肝硬化、肝癌，其使肝内结果改变同肝硬化，因此会降低肿瘤的转移。另外，乙肝病毒本身对肝细胞存在免疫机制，

会使肝脏增强自身免疫，从而达到提高对癌转移的免疫作用。Lara-Pezzi等［9］发现乙型病毒性肝炎感染患者的体内病毒的复制能增强机体免疫机制，一定程度上提高免疫细胞的细胞毒作用，增强对癌细胞的杀伤力，并且能抑制肿瘤的血供。此外，在基因方面也有关于HBsAg的研究。Wu等［10］和Wang等［11］进一步研究发现，HBVS基因为let-7的靶基因，而miRNA-205靶基因是HBVX基因，通过let-7/miRNA-205途径，我们可以抑制HBV病毒的复制。之前的研究中我们可以发现其中乙肝感染患者的肝转移（13.5%）较正常肝组（27.1%）低，感染HBV的患者其5年生存率（71.2%）较正常者（55.8%）高。该结论与Qian等［13］的研究结果一致。本组中HBsAg阳性患者有102例，其中发生肝转移14例（同时性7例＋异时性7例），转移率为13.73%；HBsAg阴性患者790例，出现肝转移有193例，发生率为24.43%。HBsAg阳性患者肝转移的发生几率明显小于阴性患者。HBsAg阳性同时性肝转移率6.87%（7/102）小于HBsAg阴性同时性肝转移率8.35%（66/790），HBsAg阳性异时性肝转移率6.87%（7/102）小于HBsAg阴性异时性肝转移率16.08%（127/790）。这一结论与国内外学者得出感染乙肝的结直肠癌患者较非乙肝感染者的肝转移发生率明显降低的结论一致［14-15］。

表3 年龄、术前生化检查和肿瘤标记与肝转移之间关系（）

表3 年龄、术前生化检查和肿瘤标记与肝转移之间关系（）

注：AFP表示甲胎蛋白

组别肝转移情况 Z值 P值无有年龄（岁） 61（53～70.5） 59（51～69） -1.631 0.103白蛋白（g/L） 39.72（36.63～42.59） 38.81（36.18～42.08） -1.987 0.047前白蛋白（g/L） 237（202～282） 220.72（180.75～264.35） -3.235 0.001总胆红素（umol/L） 11.04（8.25～14.69） 11.12（8.03～15.15） -0.106 0.915直接胆红素（umol/L） 2.62（1.9～3.79） 2.89（2～4） -1.729 0.084谷丙转氨酶（IU/L） 16（13～21） 15（12.75～22） -0.676 0.499谷草转氨酶（IU/L） 20（6～24） 19（16～25） -0.328 0.743碱性磷酸酶（IU/L） 65（53～80） 66.5（57～83） -1.772 0.076 γ-谷氨酰基转移酶（IU/L） 15（11～22） 16.5（12～27.25） -2.450 0.014乳酸脱氢酶（mmol/L） 148（130～173） 149（128.75～175） -0.751 0.452 AFP（ug/L） 2.61（1.9～3.61） 2.69（1.98～3.95） -0.708 0.479 CEA（ug/L） 3.32（1.89～7.12） 5.36（2.49～26.48） -5.022 0.000 CA15-3（U/ml） 5.91（4.43～19.61） 12.43（5.2～21.53） -0.654 0.513 CA19-9（U/mL） 12.84（6.78～20.91） 14.48（8.3～36.93） -2.791 0.005 CA72-4（U/mL） 2.22（1.48～4.66） 8.16（1.19～16.06） -0.645 0.519 CA242（U/mL） 6.02（3.05～10.87） 6.1（1.87～16.13） -0.035 0.972

表4 肝转移影响因素的多元Logistic回归分析

因此，我们可以得出HBsAg阳性对结直肠癌发生转移起保护性作用，可以减少转移的发生，我们可以展望通过对HBsAg是肝转移保护性因素这一结果进行相关分子学及免疫学研究，进一步研究肿瘤转移发生的机制并以此为根据研究分子靶向药物及基因免疫药物，试想在不久的将来结直肠癌患者根治术后应用相关药物后不再担心发生肝转移或其他部位的远处转移，这将大大提高结直肠癌患者的手术预后，改善病人的生活质量。