治疗失眠 其实可以不吃药

文/余周伟

不是所有“睡不着”都叫失眠

失眠的人越来越多，数据显示：世界上成人失眠率为29%；中国成人失眠率为32.8%。而且，随着年龄的增加，失眠也越来越普遍。

不是所有“睡不着”都叫失眠，医学对失眠的定义是：频繁而持续地入睡和（或）睡眠维持困难，并导致睡眠感不满意。

根据这个定义，我们扩展成失眠的诊断标准，必须满足下列A～F所有情况，才能诊断为失眠症。

A.下列情况至少1项：入睡困难、睡眠维持困难、比期望的起床时间醒得早（早醒）。

B.以下日间症状至少1项：疲倦，注意力或记忆力下降；易怒；工作/学习/社交能力下降；日间瞌睡；易犯错误；对自己的睡眠质量非常关切或不满意。

C.以上这些情况不能用不合适的睡眠机会（如充裕的睡眠时间）或睡眠环境（如黑暗，安静，安全，舒适）解释（通俗地说，就是有很好的睡眠条件，还是睡不好）。

D.这些睡眠困难和日间症状至少每周出现3次。

E.持续至少3个月。

F.这些睡眠困难和日间症状不能用其他的睡眠障碍来解释（睡眠障碍有多种，失眠是其中一种）。

满足上诉标准，可以诊断为慢性失眠症。病程少于3个月的，是短期失眠症。

根据这个诊断标准，很多时候，你可以在家给自己做诊断。例如，如果你有以下情况：①晚上入睡困难；②白天精神疲惫，打瞌睡；③没有其他干扰睡眠的问题（不用值夜班，孩子不闹）；④以上问题每周出现3次；⑤症状持续3个月，那么，你就是慢性失眠症了。

对照这个标准，你也可以排除之前对自己的错误诊断。比如，我的很多医生朋友在值班的时候睡得特别不好，这种情况不能诊断为失眠症，因为，他们没有一个充裕的睡眠时间，也没有一个好的睡眠环境，不符合标准C。

比如，如果你晚上睡眠时间短，只有4小时，但是不影响白天生活和工作，仍然精力充沛，不符合标准B，这也不是失眠症，也许你就是那种短睡眠者。

你为什么失眠

按理说，人困了自然要睡觉，为什么会失眠呢？

很多研究认为，失眠的原因有三因素，也叫3P模型。

易感因素(predisposing)：指某些人因为遗传或性格原因（神经质、适应不良、完美主义等），发生失眠的门槛很低，就算没有诱发因素，也容易失眠。

诱发因素(precipitating)：指诱发失眠的一些因素。比如，工作压力、人际交往矛盾、生活变故等应激事件。如果你本来就有易感因素，再加上诱发因素，你就很容易发生急性失眠，也叫短暂性失眠。

急性失眠非常普遍，很多工作压力大的职场人士出现过。但是，这种失眠是一过性的，在这些应激事件解除后，失眠会好转。所以，急性失眠不可怕，我们要关注的是，防止急性失眠转为慢性失眠。

维持因素(perpetuating)：在这个转化的过程中，维持因素发挥了重要作用。其中，“醒着躺在床上的时间过多”就是最重要的维持因素。

发生急性失眠后，你可能会：担心失眠的不良后果；害怕睡不够，早早地上床，醒着躺在那儿；在床上做与睡眠无关的事情，如想各种问题、玩手机等。以上这些都是不正确的方式，它们会造成“醒着躺在床上的时间”越来越多，持续下去，急性失眠就会变成慢性失眠。

另外，醒着躺在床上，在床上做与睡觉无关的事，这些行为持续下去，慢慢地就会形成一种条件反射：“床=不睡觉。”这个时候，“床”已经和“不睡觉”紧密连接在一起，结果就是：上床后怎么也睡不着。

知道了失眠是怎么形成的，治疗办法就有了。

不吃“安眠药”，也能睡好觉

失眠者有很多痛点，如不吃药睡不着、药越吃越不管用、担心药物的不良反应、药物成瘾。

其实，治疗失眠，尤其是慢性失眠症，首选的方法并不是药物，而是“认知行为治疗”（Cognitive Behavior Therapy for Insomnia，CBT-I）。

前文说了，慢性失眠中有一种不好的条件反射：“床=不睡觉”。认知行为治疗，就是用正确的行为切断这条反射，重新回归或者新建一个条件反射：“床=睡觉”。

最新的欧洲、澳大利亚、中国失眠症相关指南建议：认知行为治疗(CBT-I)是失眠的一线治疗方案。

CBT-I在欧美国家已经开始了二三十年，治疗手段很成熟，如果患者积极配合，有效率可以达到80%左右。而且，长期来看，CBT-I的疗效优于药物疗法。

CBT-I的具体内容是什么，如何进行

认知治疗：纠正你对睡眠和失眠的错误认知。比如，告诉你，每个人需要的睡眠时间是不同的，不要纠结8小时睡眠，失眠没你想象得那么可怕，就算睡不着也没什么等。总之，先让你在心态上放松。

睡眠卫生：建立一个良好的睡眠环境和睡眠习惯。比如，改善卧室的环境（温度、噪声、床、光线）；避免睡前吸烟、喝酒、喝茶或咖啡等；抽空处理脑子里的问题，可以写下来，不要把这些问题带到卧室；不要在床上做和睡眠无关的活动，如看手机、电视、读书等（床只能用来睡觉和享受性生活）；如果半夜醒来，不要看钟，继续睡；每天定时起床，包括周末；定期运动可以帮助睡眠；避免长时间午睡，或者尽量不要午睡。

刺激控制疗法：美国睡眠医学会认为，刺激控制疗法是治疗慢性失眠的一线治疗方法。这种方法可以单独使用，效果好。刺激控制疗法的核心是：不要在床上醒着，不要在床上做与睡觉无关的事。通过行为训练，切断“床=不睡觉”的旧反射，建立“床=睡觉”的新反射。具体做法如下。

1.不要早早上床，只在有睡意的时候才躺床上（建立新反射）。

2.记住，床只用于睡觉和性生活。不要在床上进行读书、看手机、看电视、吃东西等与睡觉无关的活动（切断旧反射）。

3.上床后，如果15～20分钟还未入睡（其间不要反复看表），就果断离开卧室，做点其他事，等到有睡意的时候再回到床上（切断旧反射，同时消除难以入睡带来的挫折感）。

4.如果还睡不着，重复上一步。

5.不管晚上几点睡觉，早上都设定好闹钟定时起床，不要赖床（有助于建立规律的睡眠节律）。

6.白天不要午睡，如果实在很困，建议午睡时间不超过20分钟。

睡眠限制疗法：这种疗法的核心是进一步减少在床上醒着的时间，增加睡眠驱动力，提高睡眠效率。睡眠效率=估计睡眠时间/总卧床时间。比如，我晚上11点上床，早上7点钟醒；估计睡眠时间为7.5小时，我的睡眠效率是：7.5/8=0.93，即93%。治疗目标：睡眠效率达到85%。具体方法如下。

放松训练：

1.做自己的睡眠日记。每天记录上床时间、起床时间、估计睡眠时间、计算睡眠效率。2.在近2周的平均睡眠时间基础上，加上15分钟，作为接下来的总卧床时间。例如，如果你最近2周平均睡眠时间是4小时45分，接下来，可以在床上睡5小时。3.每天固定时间起床。如果你早上6点钟起床，那就在凌晨1点上床睡觉。4.白天不要午睡。5.坚持做睡眠日记，当过去的5天睡眠效率达到75%后，卧床时间再加15分钟，即你可以在目前基础上再早15分钟上床睡觉。接上面例子，00∶45上床睡觉。6.重复上述治疗，直到睡眠效率达到85%，或者自己感到满意。

任何一种有效的放松技巧都可以用来减少肌肉紧张，促进睡眠。具体方法包括冥想、正念、渐进式肌肉放松、呼吸技巧等。

CBT-I通常每周或每两周进行一次，标准化治疗时间为8周，通过行为训练，重建“床=睡觉”条件反射，让你回归正常睡眠。

安眠药怎么吃才安全

上面说了CBT-I是治疗失眠的首选方法，那是不是就没药物什么事了？也不是。

现实生活中，CBT-I不会对所有人有效，另外，很多人没有条件实施CBT-I，对于这种情况，可以考虑借助药物来改善睡眠。治疗失眠的药物有很多，主要包括：苯二氮 类受体激动剂（BZRAs）、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药。

苯二氮 类受体激动剂（BZRAs）有两类：苯二氮类（BZDs），如大家熟知的艾司唑仑、地西泮、阿普唑仑；非苯二氮 类（NBZDs），如右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。

BZDs虽然短期内能改善睡眠状况，但是不良反应较多，最常见的有头晕、口干、食欲不振、便秘、谵妄、遗忘、跌倒、依赖性和次日残留镇静作用等。特别指出，这类药可能会增加痴呆和跌倒风险，尤其不建议用于老年人。

因此，推荐首选非苯二氮 类（NBZDs），如唑吡坦。注意，哪怕是非苯二氮 类（NBZDs），也不是绝对安全，只是相对不良反应小而已。

如何尽量减少药物不良反应？

建议按照以下服药原则：小剂量开始，有效后不要轻易调整药物剂量；按需，根据需要服用，如预期入睡困难时，在上床前5～10分钟服用，上床30分后还是不能入睡时服用，第二天有重要工作或事情，可在睡前服用；间断，每周服药小于5天，而不是连续每晚用药。

什么时候要去医院复诊？

推荐治疗剂量无效，对药物产生耐受或有严重不良反应，与正在使用的其他药物发生相互作用时；长期使用（大于6个月）导致减药或停药困难；有药物成瘾史的患者。

何时考虑换药？

逐渐减少原有药物剂量，同时开始给新药，并逐渐加量；2周左右完成换药过程。

如何减药？

逐步减少睡前药量，如以前吃2片的改为1片，然后改为半片；变更连续治疗为间歇治疗，如以前每晚都要服药，改为每周服用3次或5次。

两种方法可以结合起来。

何时可以停药？

1.感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药。

2.如果失眠与其他疾病或生活事件相关，当病因去除后，可考虑减量、停药。

注意，不要突然停药，应该逐渐减量，停药，减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数月。

总结

· 慢性失眠，首选的治疗是认知行为治疗（CBT-I）。

· 如果CBT-I无效或没有条件做CBT-I，可以考虑选择药物治疗。

· 药物治疗，首选非苯二氮 类（NBZDs）。

· 不建议长期使用药物治疗失眠。