油库安全管理—防人为差错

解莹

摘要：人为差错是油库安全管理中重要的一点，其主观原因在于油库管理人员在工作中粗心松懈带来的理解与判断能力不足、理论知识的记忆偏差、急躁侥幸心理、不良工作作风与低下安全意识、技术操作能力不足、身体状态与心理素质等方面。再加上客观可能出现的管理规章与资料不全、工作工具设备器材供应不足、技能培训思想教育欠缺、管理水平低下、信息交流不畅、工作環境恶略、疲劳作业、企业安全文化低下等问题，这都大大加大了因人为差错带来安全问题的出现概率。对此，在油库管理的工作中应报以高度重视。

关键词：油库；安全管理；人为差错

一、安全管理与人为差错的模型

1.墨菲定律（Murphy's Law）

墨菲定律是一种心理学效应，是由爱德华·墨菲（Edward A. Murphy）提出的。其在参加一个需要将16个火箭加速度计悬空装置在受试者上方的实验项目时，竟然有人不可思议的将16个加速度计有条不紊地全部装在了错误的位置。于是爱德华提出了著名的墨菲定律，其根本内容是“只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生”，而且“不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失”，其成立条件：

a.事件有大于零的概率；

b.样本足够大（比如时间足够长，人数足够多等）。

在科学和算法方面，它与英文所谓的“worst-case scenario（最劣情形）”同义，数学上用大O符号来表示。例如，对插入排序来说，最劣情形即是要排序的阵列完全倒置，必须进行 n*（n-1）次的置换才能完成排序。在实验上，证明了最劣情形不会发生，并不代表比它轻微的情形就不可能，除非能够很有信心的推论事件的概率分布是线型的。

2.SHEL模型

1972年，爱德华教授首次提出了安全工作中“人”所处的特定系统界面的原理，组成这个界面的元素包括s-software、h-hardware、e-environment、

l-liveware、l-liveware，other persons，分别用其首字母S、H、E、L来代表，这四个元素组成的模型即是SHEL模型。由于界面间的元素不匹配而出现的差错，这有助于对人为差错原因进行分析，差错容易发生在工作者与工作硬件、软件、环境及其它人之间的接触面符合度不佳上。模型描绘了安全生产的组合因素，对于安全工作有直接的指导作用，而且SHEL模型不只限于一线工作者，在生产组织的各个层面都有涉及。

3.海因里希法则

海因里希法则（Heinrich's Law）又称“海因里希安全法则”、“海因里希事故法则”或“海因法则”，是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的300∶29∶1法则。

法则内容：“当一个企业有300起隐患或违章，非常可能要发生29起轻伤或故障，另外还有一起重伤、死亡事故。”海因里希法则是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司提出的经营法则。这一法则也同样可以用于安全管理中，即在一件重大的事故背后必有29件轻度的事故和300件安全隐患。

海因里希首先提出了事故因果连锁论，以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程。

4.Reason模型

REASON模型是曼彻斯特大学教授James Reason在其著名的心理学专著《Human error》一书中提出的概念模型，通过国际民航组织的推荐成为航空事故调查与分析的理论模型之一。

REASON模型的主要内容：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在的并不断自行演化的，但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生了。

二、如何提高安全管理水平

1、由墨菲定律可以知道，人就有犯错倾向的，我们无法完全避免工作人员在工作中出现错误，但作为安全管理的目标，我们不能使错误发展成为灾难性错误。人为差错的控制需要依靠系统管理的力量。优化安全管理系统能有效减少人为差错的产生，并能将差错的影响减到可接受程度。强调人员的协调配合，改进工作者的办公方式，用操作标准检查单、交叉检查等方式都是减少人为差错的有效措施。

2、建立健全规章制度和标准操作程序，利用标准程序和定期检查等控制手段，减少人为差错的发生，并在实际工作中实施有序的过程管理，使每一个工作者能有所遵循，一个规范有序的工作环境是减少人为差错的必要条件。在工作程序设计上，尽量避免交叉作业，生产流程尽量考虑执行时间的次序，标准喊话、复诵以及交叉检查等，以避免信息误传；在工作中强调“自检、互检、专职检验”等控制手段；设备、管路、手柄、操纵按钮等操纵物品的安装位置、存放位置应从空间上加以隔离，从着色、标识上加以明显区分。

3、强化人员培训，提高章法意识，规范操纵动作，提升安全隐患管理，能有效减少人为差错。培训要达到使“应知、应会”的知识技能达到高水平。要充分利用典型案例分析、重点知识教学，并开展相关防人为差错的文化活动。

4、增强对无后果安全隐患的重视，依据“海恩法则”我们知道每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。对于事故背后的事故隐患我们应报以同样的重视。千万杜绝对未酿成后果的人为差错重视不足，或试图进行隐瞒的行为。在日常管理中，要认真吸取隐患的教训和分析隐患潜在危险，将事故防于未然。

5、推行免责报告机制。用免责机制消除报告者的顾虑，使得报告更客观，更丰富，只有有足够的样本基数，才能达到分析研究的作用。对待发现的安全隐患，要懂得掌握工作者的心理动态，识别人为差错的根源、苗头及表现形式，从而采取更有针对性的防范措施，对相似安全隐患的发生才能起到有效作用。

6、在对事故调查中，不可将差错原因片面地理解为硬件原因，或当事人的错误操纵。应从软硬件环境以及人员的匹配度，监督机制以及组织结构等方面进行全面研究调查，这样才能真正在以后的工作中，预防类似事件的发生。

三、小结

纵观油库发生的安全事故，由人为差错造成的占相当一部分。为了确保油库生产的正常运行，油库工作人员在工作中要严格按照标准进行各项作业，杜绝人为差错造成的安全事故。