放散状体外冲击波治疗脑卒中后遗症期下肢伸肌痉挛的临床疗效评价

李继洲 陈铁民 徐娜 侯吉刚

【摘 要】目的：脑卒中的发病率、致残率较高，我国每年新发脑卒中患者约200万人，其中大部分患者遗留有不同程度的残疾，不能独立生活[1]。在治疗卒中偏瘫患者的临床实践中，发现多数患者均存在下肢伸肌痉挛，若治疗不当或不及时，则会遗留永久性障碍，表现出典型的偏瘫痉挛步态[2]。本课题组在常规康复训练基础上，采用放散状体外冲击波治疗脑卒中后遗症期肢体痉挛患者，旨在探讨体外冲击波疗法对脑卒中后遗症期痉挛患者下肢肌张力的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择符合纳入标准2016年7月-2018年2月在克拉玛依市第二人民医院就诊的脑卒中后遗症期痉挛患者90例作为临床研究对象。年龄31～69岁；女性40例，男性50例；病程最短12个月，最长35个月。脑梗死44例，脑出血46例。

1.1.1 诊断标准 1995 年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的“各类脑血管病诊断要点”中脑梗死和脑出血的诊断标准，结合头颅CT或MRI检查结果确诊。

1.1.2 纳入标准 符合诊断标准的30岁到70岁的脑卒中后遗症期的患者（病程12个月以上），同时符合以下条件：①脑卒中后遗症期，出现单侧肢体瘫痪伴有痉挛， Brunnstrom分期为Ⅱ一Ⅳ期；②临床病情稳定，意识清醒；③无明显认知障碍；④改良Ashworth分级Ⅱ级及以上，能完成肘关节屈曲动作；⑤签署治疗知情同意书；⑥无严重智力障碍，无影响功能恢复的神经或骨骼肌肉疾病，适合做康复训练。

1.2研究方法

1.2.1 随机方案 采用完全随机的研究方案，将A组患者编入治疗组（冲击波治疗组），B组患者编入对照组（康复训练对照组），每组各45例。

1.2.2 分组研究方案

1.2.2.1 对照组方案：

①操作方法：进行综合康复治疗（包括立位平衡训练、步行训练、上肢控制能力训练、坐站转换、坐位平衡训练、缓解肌张力训练）；

②治疗时间及观察周期：每次45分钟，一日一次。35日为1个疗程。共治疗70次。治疗前、治疗35天、治疗70天后观察各项量表评分的变化。

1.2.2.2 治疗组方案：

①操作方法：在综合康复治疗基础上，加用体外冲击波治疗 （ESWT）。使用瑞士EMS公司的DOLOR—CLAST放散状体外冲击波治疗机。以评估肌张力增高的主要肌肉（下肢：股直肌、胫前肌）为目标点。将耦合剂涂抹在张力增高的肌肉或肌群位置同时冲击治疗头贴于此位置，避开神经血管。利用患者自觉症状调整冲击频率（11～13Hz）、强度（0.6～1b）、位置（ 垂直于肌肉），使其恰好作用在痉挛处，治疗压力0.6～1bar，每块痉挛肌肉根据情况冲击800～1000次，随后根据肌肉纤维走形快速散打500下。手持压力适中。

②治疗时间及观察周期：每7日一次，35日为1个疗程治疗5次。治疗2个疗程。研究期间共治疗10次。治疗前、治疗5次（35天）后、治疗10次（70天）后观察各项量表评分的变化。

1.3观察指标

1.3.1 表面肌电信号评价

患者就诊时进行初评，治疗5周进行中评、治疗10周末进行末评。采用表面肌电图（sEMG）测量肌张力。使用加拿大Thought Technology，SA7550表面肌电图仪。通过由生物电信号收集器收集肌肉静息或活动后出现的生物电变化。电极片放置于测定肌肉的肌腹。对所信号进行分析处理，得出均方根植（RMS）.

具体操作如下：

1.股直肌。患者处于俯卧位，将表面电极置于所测股直肌肌腹处（电极正负极与肌肉纤维的长轴方向平行），首先测量静止静息状态下肌肉生物信号值变化，20秒信号收集完毕。其次嘱咐患者放松被测肌群，由测量者被动活动肢体做膝关节屈伸，测量股直肌在被动活动下，股直肌的信号值变化，每个动作连续做3次，采集时间15s。再次嘱患者自己主动活动肢体做膝关节的屈伸主动运动来测量在主动活动时股直肌的信号值变化，每个动作连续做3次，采集时间15s。最后在静止状态下测量恢复后静息状态下股直肌的生物电信号反馈值。来判断股直肌的肌力、肌张力程度。2.胫前肌同理。

1.3.2 临床疗效评价

采取国内临床上常用的痉挛疗效评判标准，显效为肌张力降低2级；有效为肌张力降低1级；好转为肌张力降低1/2级；无效为肌张力无改善。①采用临床神经功能缺损评分标准（第四届全国脑血管病学术会议通过）评价患者总的生活能力状态；②采用Barthel指数（BI）评定患者的日常生活活动能力；③采用Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）评定运动功能；④采用改良Ashworth分级法（MAS）进行痉挛程度的分级；⑤采用Brunnstrom偏瘫功能恢复6阶段及功能评定标准进行偏瘫运动功能评定。

1.4 统计分析

1.4.1采用SPSS19.0软件进行数据处理。不同类型资料采用不同统计方法，计数资料采用数据用（x±s）表示，计量资料两组比较采用配对t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组一般资料比较 两组各项目差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1 表2。

2.2 兩组治疗前后股直肌表面肌电信号评价

治疗前两组各项目差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后两组组内比较，两组差异都有统计学意义（P<0.05），显示A组和B组在缓解股直肌肌张力方面都有疗效。治疗后两组组间比较，各项目差异无统计学意义（P>0.05），但两组之间P值随治疗时间而减小，显示A组冲击波治疗组疗效优于B组常规治疗组。详见表3。

2.3 两组研究前后胫前肌表面肌电信号评价

治疗前两组各项目差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后两组组内比较，两组差异都有统计学意义（P<0.05），显示A组和B组在缓解胫前肌肌张力方面都有疗效。治疗后两组组间比较，各项目差异无统计学意义（P>0.05），但两组之间P值随治疗时间而减小，显示A组冲击波治疗组疗效优于B组常规治疗组。详见表4。

2.4 两组治疗前后FMA评分比较 治疗前两组组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组组内比较，两组差异都有统计学意义（P<0.05），显示A组和B组在缓解运动障碍方面都有疗效。治疗后两组组间比较，各项目差异无统计学意义（P>0.05），但两组之间P值随治疗时间而减小，并且A组均值增加的百分比高于B组。显示A组冲击波治疗组在缓解运动障碍方面疗效优于B组常规治疗组。详见表5。

2.7两组治疗前后神经缺损评分比较 治疗前两组组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组组内比较，两组差异都有统计学意义（P<0.05），显示A组和B组在缓解神经缺损症状方面都有疗效。治疗70日后，两组差异有统计学意义（P<0.05），显示A组在缓解神经缺损症状方面疗效优于B组。详见表6。

2.8两组治疗前后Barthel指数量表评分比较 治疗前两组组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组组内比较，两组差异都有统计学意义（P<0.05），显示A组和B组在提高痉挛患者生活能力方面都有疗效。治疗后两组组间比较，治疗70日后，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。显示A组疗效优于B组。详见表7。

2.9两组治疗后痉挛临床疗效比较

两组患者治疗后上肢痉挛改善的疗效比较见表8。

治疗组有效（包括显效、有效、好转）共43例，无效2例，总有效率95.56%；对照组有效（包括显效、有效、好转）38例，无效7例，总有效率84.44%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

Ashworth评分与静息状态下的股直肌RMS平均值呈正相关，说明sEMG可以定量分析脑卒中病人痉挛的程度[3]。Vidal等[4]研究表明ESWT（放散状体外冲击波extracorporeal shock wave therapy，ESWT）可以缓解儿童及成人患者的肌肉痉挛，改善肌强直。

本试验研究表明，体外冲击波治疗配合康复训练比单纯康复训练在缓解患者下肢伸肌（股直肌及胫前肌）肌张力方面、缓解患者运动障碍、提高患者生活能力方面疗效都更加明显，证实体外冲击波作为一种新型治疗方式，可以作为康复训练的有效协同辅助治疗。

参考文献

[1]游菲，唐雷，王鹂，等.运动想象训练结合头皮针治疗对脑卒中后偏瘫患者下肢运动功能恢复的影响[J]中华物理医学与康复杂志，2014，36（9）：684-688.

[2]周龍华，卢君艳，林海燕，谢文霞，刘宝华，杜忠衡李芝慧，李奇辉，叶天申，运动再学习联合针刺法对脑梗死患者下肢痉挛的影响中华物理医学与康复杂志，2015，37（4）：280-284

[3]廖志平，魏爽，李建华，表面肌电图评估技术在脑卒中患者下肢肌肉领域的应用，中国康复，2015，30（5）：388-390

[4]Vidal X，Morral A。Costa L，eta1.Radial extracorporeal Shock wave therapy（rESWT）in the treatment of spasticity in cerebral palsy：A randomized，placebo-controlled clinical trial[j].NeuroRehabilitation，2011，29（4）：413-419.]