腹腔镜下宫颈癌根治术与传统开腹手术的对比研究

夏易曼娜 李虎成

摘 要：目的 對比研究腹腔镜下宫颈癌根治术和传统开腹宫颈癌根治术的临床疗效、安全性、术后生活质量等。方法 选择湖南省肿瘤医院妇瘤科2014年5月～2016年12月因宫颈癌行手术的患者200例，根据手术方式分为两组，各100例。开腹组采用传统开腹手术，腹腔镜组采用腹腔镜下宫颈癌根治术治疗，对比两组患者的手术情况、并发症、术后恢复情况以及FACT-G评分。结果 腹腔镜组前50例手术时间为（280.0±32.5）min，长于开腹组的（190.0±23.2）min，差异具有统计学意义（P<0.05），但腹腔镜组中按照时间顺序后50例手术时间为（200.0±22.6）min，与开腹组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组中出血量（125.3±48.2）ml，少于开腹组的（230.0±70.2）ml，统计学意义显著（P<0.01）。腹腔镜组中淋巴结清扫数目多于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组术中损伤、切口愈合不良、淋巴囊肿发生率与开腹组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组尿潴留发生率为35.00%，高于开腹组的12.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组术后48 h疼痛评分、肛门排气时间、术后住院日及术后FACT-G评分均优于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜手术治疗宫颈癌疗效确切，具有创伤小、恢复快、术后生活质量高等优点。

关键词：腹腔镜；宫颈癌；开腹手术；并发症

中图分类号：R737.33 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.036

文章编号：1006-1959（2018）12-0115-03

Abstract：Objective To compare the clinical efficacy， safety and postoperative quality of laparoscopic radical resection of cervical cancer and conventional radical resection of cervical cancer.Methods A total of 200 patients with cervical cancer who underwent surgery from May 2014 to December 2016 in Hunan Provincial Cancer Hospital were divided into two groups，100 in each group.The open group was treated with conventional open surgery.The laparoscopic group was treated with laparoscopic radical resection of cervical cancer.The operation，intraoperative and postoperative complications，postoperative recovery and FACT-G score were compared between the two groups.Results The operative time of the first 50 patients in the laparoscopic group was（280.0±32.5）min，which was longer than that in the open group（190.0±23.2）min，the difference was statistically significant（P<0.05），However，the operative time of 50 patients in the laparoscopic group was（200.0±22.6）min，which was not statistically significant compared with the open group（P>0.05）. The amount of bleeding in the laparoscopic group was（125.3±48.2） ml，which was less than that in the open group（230.0±70.2）ml， which was statistically significant（P<0.01）.The number of lymph node dissection in the laparoscopic group was higher than that in the open group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in laparoscopic surgery in terms of intraoperative injury，poor incision healing，and lymphatic cyst incidence compared with the open group（P>0.05）.The incidence of urinary retention in the laparoscopic group was 35.00%，which was higher than that in the open group 12.00%，the difference was statistically significant（P<0.05）.The 48 h pain score， the anus exhaust time，the postoperative hospitalization day and the postoperative FACT-G score of the laparoscopy group were all better than those in the open group，and the difference was statistically significant（P <0.05）.Conclusion Laparoscopic surgery is effective in treating cervical cancer，with the advantages of less trauma，quicker recovery and higher quality of life after operation.

Key words：Laparoscopy；Cervical cancer；Open surgery；Complications

宫颈癌（cervical cancer）是危害妇女健康的主要恶性生殖道肿瘤之一，手术是进行宫颈癌综合治疗的手段之一，特别是治疗早期宫颈癌的重要手段。自从1992年NEZHAT等首次报道腹腔镜下广泛性子宫切除术治疗宫颈癌后，宫颈癌的手术方式已经从开腹手术迅速发展为腹腔镜手术及机器人辅助的腹腔镜微创手术。因微创手术借助腹腔镜头的放大作用有将手术视野放大，切除范围广，手术创伤小，术后恢复快的特点，腹腔镜下宫颈癌根治术逐渐被越来越多的妇科肿瘤医师临床运用和掌握。本文对我院腹腔镜及开腹手术治疗宫颈癌的患者临床资料进行回顾性分析，通过对比兩组术中情况、术后恢复情况及术后生活质量，评价腹腔镜手术治疗宫颈癌的安全性、可行性、优越性。

1资料与方法

1.1一般资料 选择湖南省肿瘤医院妇瘤科2014年5月～2016年12月因宫颈癌行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术患者200例，本研究经医院伦理会批准。所有患者术前临床分期由两名副主任医师以上的医师确定。根据手术方式将患者分为腹腔镜组和开腹组，每组100例。腹腔镜组年龄28～67岁，平均年龄（46.52±1.53）岁，BMI 16.8～29.4 kg/m2，平均BMI（22.7±2.4）kg/m2；ⅠA期10例，ⅠB期58例，ⅡA期32例；鳞癌90例，腺癌10例。开腹组年龄34～63岁，平均年龄（48.42±2.12）岁，BMI 17.2～30.9 kg/m2，平均BMI（23.4±3.1）kg/m2；ⅠA期12例，ⅠB期55例，ⅡA期33例；鳞癌87例，腺癌13例。两组患者在年龄、BMI、FIGO临床分期、病理类型方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法 所有患者均行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，两组分别采用腹腔镜和开腹手术方式。开腹组按照广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术常规步骤进行。腹腔镜组的主要步骤及与开腹组的不同，包括：建立人工气腹、穿刺置镜，经阴道取出子宫，同时自阴道取出清扫淋巴结，主要切割离断方式采取超声刀，不同于开腹组电刀为主。两组均术中下推膀胱及直肠至宫颈以下3 cm，游离双侧输尿管至膀胱入口处，切除宫旁及阴道组织至少3 cm，清扫双侧髂总，髂内外及闭孔淋巴结，年轻患者行卵巢移位术，术中不关闭盆底后腹膜，均留置阴道引流管。手术切除标本全部送常规病理切片检查。术后均常规预防性的摄入广谱抗生素，术后2周拔除尿管并测残余尿，并进行随访。

1.3观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量，并发症（包括术中损伤、尿储留、淋巴囊肿、切口愈合不良等）、术后48 h疼痛评分、肛门排气时间、术后住院时间及术后FACT-G评分。

1.4统计学分析 应用SPSS14.0进行数据统计分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01表示统计学意义显著。

2结果

2.1术中情况 两组患者手术均顺利完成，腹腔镜组手术时间长于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05），但腹腔镜组中按照时间顺序后50例手术时间与开腹组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜术中出血量低于开腹组，统计学意义显著（P<0.01）。腹腔镜组中淋巴结清扫数目多于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2术后恢复及术后生活质量 腹腔镜组术后48 h疼痛评分（NRS）、肛门排气时间、术后住院日及术后FACT-G评分均优于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3手术并发症 腹腔镜组术中损伤、切口愈合不良、淋巴囊肿发生率与开腹组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组尿潴留发生率高于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组35例尿潴留中有3例分别于30 d、42 d、47 d拔出尿管后正常排尿，见表3。

3讨论

在全球妇女恶性肿瘤中，宫颈癌是仅次于乳腺癌的最常见的恶性肿瘤，在发展中国家妇女中发病率居首位。目前公认HPV病毒是导致宫颈癌的确切病因之一。随着妇科普查的开展，特别是细胞学和HPV检测的联合检查，越来越多的早期宫颈癌被发现，且有年轻化的趋势[1]。传统的宫颈癌的治疗主要有手术和放疗为主的并结合化疗等综合治疗手段。因放疗的远期并发症较多，如放射性肠炎，膀胱炎等，且难以恢复，所以大部分无明显禁忌症的早期宫颈癌患者选择手术治疗为主。随着以腹腔镜为代表的微创技术的进步，以开腹手术为基础的腹腔镜下宫颈癌根治术已经成为治疗早期宫颈癌的主要治疗方式之一，而且被广大妇瘤科医师和患者所接受。

因腹腔镜手术需借助器械操作，无实物感，在刚开展这项技术时因手术时间较开腹组时间长，有中转开腹可能而受到一定阻力。本研究中，腹腔镜组手术时间长于开腹组时间，腹腔镜组为（280.0±32.5）min，后50例（200.0±22.6）min，而开腹组（190.0±23.2）min，可以看出随着例数的增多，技术的娴熟，操作者对于视觉深度的适应，后50例的手术时间两组已基本相同，这与杨丽等[2]的Meta分析一致。有关腹腔镜下宫颈癌根治术手术曲线的报道不尽相同，研究认为[3]学习曲线例数约为20～50例，本研究也基本符合该学习曲线。另外，本研究中腹腔镜组术中出血量少、清扫淋巴结彻底，手术切除范围广，术后疼痛轻、肛门排气快、住院时间短、术后生活质量高也与国内外文献报道基本一致[4，5]。特别是在手术中淋巴结清扫范围上，腹腔镜具有视野放大，能清楚看到髂血管遮挡的部分淋巴结，尤其是闭孔窝闭孔神经以下的手术视野得到放大，淋巴结清扫更彻底。而在切除阴道长度时，特别在ⅡA期患者中，不同于开腹手术受耻骨联合影响往下切除阴道长度受阻，腹腔镜手术视野的延伸可以切除更长的阴道。本研究中腹腔镜组尿潴留发生率高于开腹组，可能由于腹腔镜头具有放大并二维视野的视觉延伸，手术切除范围广，而术中超声刀、双极电刀的利用不同程度地增加了损伤了盆腔自主神经，造成患者术后膀胱功能障碍。国内学者陈春林等[6]认为，根治性子宫切除术中系统保留盆腔自主神经（PAN），有助于尽快恢复膀胱功能以及肛门和（或）直肠功能。胡郅珺等[7]研究也表明，腹腔镜下保留盆腔神经的宫颈癌根治术对早期宫颈癌患者术后膀胱功能恢复、生存质量及生存时间有明显改善。随着宫颈癌患者年轻化和患者对生活质量要求的提高，腹腔镜下保留PAN的宫颈癌根治术也被越来越多的妇科肿瘤医师所重视。

随着2D腹腔镜技术的成熟，目前3D腹腔镜也开始在临床得到广泛的运用。3D腹腔镜的优势是可提供三维立体手术视野和精确的空间立体定位，使解剖层次清晰，利于精细解剖分离和体内缝合。特别是恶性肿瘤与正常组织之间间隙很窄甚至于粘连，需要清晰的显露和精确的分离切除以避免肿瘤残留，还需确切的缝合以减少出血及并发，3D腹腔镜可以更好的发挥优势。在宫颈癌根治术中能更好的辨认输尿管，减少损伤的机会，这与杨丽等[8]研究相符。我院妇科中心也已开展3D腹腔镜下宫颈癌根治术治疗，对于其优势还有待进一步探索。

综上所述，腹腔镜手术治疗宫颈癌具有探查彻底，淋巴结清扫彻底，创伤小、恢复快，术后生活质量高等优点。

参考文献：

[1]伍娇娇，冯定庆，凌斌，等.宫颈癌预后相关分子标志物的研究进展[J].实用医学杂志，2013，29（24）：3961-3963.

[2]杨丽，马彩玲，赵骏达，等.腹腔镜与开腹手术治疗早期宫颈癌疗效与安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2016，16（02）：200-211.

[3]Kim YB，Suh DH，Kim K，et al.Case selection is a fundamental prerequisite to the successful surmounting of learning curve of laparoscopic radical hysterectomy in early-stage cervical cancer：a matched-case comparison in a single institution[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6S）：S97.

[4]Park JY，Kim D，Suh DS，et al.The Role of laparoscopic radical hysterectomy in early-stage adenocarcinoma of the uterine cervix[J].Ann Surg Oncol，2016，23（Suppl 5）：825-833.

[5]汪軍坚，王春兰，张婉平，等.腹腔镜手术治疗宫颈癌患者术后生活质量分析[J].中国内镜杂志，2016，22（06）：31-34.

[6]陈春林，郭红霞，刘萍，等.根治性子宫切除术中系统保留盆腔自主神经的临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（03）：206-209.

[7]胡郅珺，李培全，刘开江，等.腹腔镜下保留盆腔神经宫颈癌根治术对膀胱功能影响的研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33（08）：827-831.

[8]杨丽，洪毅，马彩玲，等.3D腹腔镜与2D腹腔镜宫颈癌根治术的比较研究[J].中国微创外科杂志，2016，16（06）：506-510.

收稿日期：2018-3-19；修回日期：2018-5-14

编辑/王海静