复发转移乳腺癌首发转移模式及预后影响因素

倪凤媛 李青山 刘兰芳 李冠英

摘 要：目的 探讨复发转移乳腺癌患者的首发转移模式和预后的影响因素。方法 研究2013 年 1 月1日～2015 年6月31日我院收治的病理诊断的复发转移乳腺癌患者75例，对其首次复发转移模式和影响其预后确诊年龄、复发年龄、部位、淋巴结转移情况、HER-2状况、激素受体情况和转移器官部位数目、治疗手段的相关因素进行回顾性分析。结果 最常见肿瘤转移部位为骨转移25例（33.33%），其次为肺转移17例（22.67%）。单因素分析显示，首次转移部位数目、淋巴结转移数目、HER-2情况及治疗手段和预后相关（P<0.05）。多因素分析显示，首次转移部位数目、淋巴结转移数目、HER-2情况、治疗手段是复发转移乳腺癌患者预后的独立影响因素（P<0.05）。结论 乳腺癌患者术后首次复发转移部位常常为骨转移，其次为肺转移、肝转移。HER-2情况、首次复发转移器数目、淋巴结转移数目、治疗手段是影响复发转移乳腺癌患者的独立预后因素。

关键词：乳腺恶性肿瘤；预后；复发转移乳腺癌

中图分类号：R737.9 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.001

文章编号：1006-1959（2018）12-0001-05

Abstract：Objective To investigate the influencing factors of the first metastatic pattern and prognosis of patients with recurrent metastatic breast cancer.Methods 75 patients with recurrent metastatic breast cancer diagnosed from January 1，2013 to June，31，2015 were studied for their first recurrence and metastasis patterns，and their age，recurrence age，location，lymph node metastasis，and HER-2 status.The factors related to hormone receptors，number of metastatic organs，and treatment methods were analyzed retrospectively. Results The most common tumor metastasis site was bone metastasis in 25 cases（33.33%），followed by lung metastases in 17 cases （22.67%）.Univariate analysis showed that the number of first metastatic sites，number of lymph node metastases，HER-2 status， treatment methods，and prognosis were related（P<0.05）.Multivariate analysis showed that the number of first metastatic sites，lymph node metastasis，HER-2 status，and treatment were independent predictors of prognosis in patients with recurrent metastatic breast cancer（P<0.05）.Conclusion The first recurrence and metastasis site of breast cancer patients is usually bone metastasis，followed by lung metastasis and liver metastasis.The HER-2 condition，number of first recurrence metastases，number of lymph node metastases， and treatment methods are independent prognostic factors in patients with recurrent metastatic breast cancer.

Key words：Malignant tumor of mammary gland；Prognosis；Recurrence and metastasis of breast cancer

乳腺癌是我國女性最常见的恶性肿瘤，每年新发乳腺癌患者约25万[1]。大部分患者在初次诊断时为早期乳腺癌，经过积极的治疗后仍有30%～40%的机率出现远处转移， 约4%～6%的患者在诊断时有远处转移[2]。目前，对复发转移性乳腺癌患者初次复发转移的模式及预后及生存率的研究较少。本研究为回顾性研究，选取承德医学院附属医院肿瘤科自2013年1月～2015年6月首次复发转移部位明确及临床病理资料详细的乳腺癌患者95例， 并对这些复发转移乳腺癌患者的首次复发转移部位的模式、临床病理资料与预后情况进行了分析，为改善并提高复发转移乳腺癌患者的有效治疗提供可靠的医学证据。

1材料与方法

1.1研究对象 本研究选取了河北省承德市承德医学院附属医院肿瘤科自2013年1月1日～2015年6月31日收治的病理诊断明确的首发的复发转移乳腺癌患者共95例。纳入标准：①原始资料中其确诊年龄、复发年龄、肿瘤大小及位置、淋巴结转移情况、激素受体情况、HER-2情况明确首发复发转移性乳腺癌；②如果同一患者多次住院，仅纳入1次；③全部死亡患者的死因均为乳腺癌。排除标准：①排除两处及以上原发肿瘤的患者；②临床资料或病理信息记载不完整。剔除不符合纳入标准的数据、病理资料不详的病例及失访患者，最后共有75例患者纳入资料分析。

1.2随访 ①随访起点：以患者的首次复发或转移时间为起点，对纳入标准的患者依次进行随访，每位患者至少随访1次。②随访方式：住院治疗、电话随访或门诊随访。③随访终点即为随访截止时间（2017 年6月31日）或是死亡、失访日期。④随访内容：复发转移患者预后情况，即复发转移后生存期。复发转移生存期是指从出现任一部位或器官的复发或转移至因乳腺癌死亡或末次随访的时间。⑤复发标准：患者的临床检查或组织学提示患者第一次出现的同侧乳腺、胸壁或区域淋巴结复发。⑥转移标准： 患者第一次出现并且经过相关影像学检查等诊断的肿瘤远处转移。

1.3观察指标 分析患者临床病理资料（包括淋巴结转移数目、HER-2状态、首发部位、首次复发转移个数、激素受体、确诊年龄、复发年龄、治疗手段）和复发生存时间的相互关系，并将各有关因素的资料进行量化赋值。

1.4统计学方法 应用SPSS 19.0软件包对相关数据进行统计学分析。从第一次出现复发转移时间开始计算患者的生存时间，生存曲线则通过生存分析中的 Kaplan- Meier法生成同时应用 Log-rank检验法进行比较，对有统计学意义的对象进行多因素分析。多因素分析采用Cox比例风险模型分析。检验水准α=0.05。

2结果

2.1随访情况 访问截止时间2017年6月31日，共访的患者95例，其中10例患者因病理资料不详，剔除随访；2例男性患者，因数据量少，不具有代表性，不纳入分析； 1例第二原发肿瘤（肺癌），予以剔除；失访7例，失访率7.37%；全部死亡患者死因皆为乳腺癌复发。

2.2一般资料 全部的随访患者为女性患者，首次确诊患者年龄在27～80岁，其确诊中位年龄为48岁，发病的高峰年龄集中在41～55岁，共39例（52.00%）。 首次复发转移患者年龄介于30～86岁，其中位年龄53岁，首发转移的高峰年龄在46～60岁之间，共38例（50.67%），见表1。

2.3复发生存时间分布 对纳入研究患者的复发生存时间进行分析：复发转移生存时间最短为1个月，最长为49个月，中位生存时间为23个月，见图1。

2.4首次复发转移部位模式分析 75例首发转移的乳腺癌患者中，首次出现局部复发或单发器官转移患者人数为33例（44.00%），多发转移患者人数为42例（56.00%）。在首次局部复发或单发转移的患者中，局部复发或单发转移部位主要以骨转移最为常见，12例（16.00%），其次为局部淋巴结复发、肺转移和肝转移，分别为5例（6.67%）、4例（5.33%）、4例（5.33%）。在首次多发转移或局部复发伴转移的患者中，同样以骨转移最为常见，25例（33.33%），其次为以包含胸壁转移，15例（20.00%）。

2.5对复发转移性乳腺癌患者复发后生存期影响因素进行的生存分析 以研究对象的第一次出现任何部位的复发或转移为研究时间点，对全部75例患者的预后进行统计分析。

2.5.1影响复发转移性乳腺癌患者复发后生存期的 Cox 单因素 本研究选取可能8个可能影响乳腺癌患者的復发生存时间的相关因素，这8个因素包括确诊时年龄、复发转移时年龄、原发肿瘤大小、原发肿瘤的位置、淋巴结转移数目、激素情况以及 HER-2情况、复发转移累及的器官数、治疗手段并对其进行 Log-Rank单因素分析。分析结果显示：淋巴结转移数目，HER-2 状态以、首次复发转移器官数目以及治疗手段是影响转移生存时间的显著因素，差异有统计学意义（P<0.05）。 而确诊年龄、复发转移时年龄、原发肿瘤大小、原发肿块位置、激素受体情况对复发转移患者的复发后生存期无影响，差异无统计学意义（P>0.05），见表2～图5。

2.5.2影响复发转移性乳腺癌复发后生存期的Cox多因素分析 采用单因素分析中对乳腺癌复发转移的预后有影响的淋巴结转移数目，首次复发转移器官数目，HER-2状态进行COX多因素分析。结果表明，上述三个因素是影响乳腺癌患者的复发转移生存期的独立危险因素，见表3。

3讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，居女性恶性肿瘤发病率首位，且发病率逐年上升，近年来，随着人们生活水平的提高，对乳腺恶性肿瘤的认识的增高以及多种治疗手段的综合应用，早期乳腺癌的5年生存率较前明显升高，死亡率随之下降。但肿瘤的局部复发和转移仍然是乳腺癌患者的重要死亡原因，对乳腺癌患者的首次复发转移模式的分析和对影响转移乳腺癌患者的预后的因素的研究显得尤为重要。本研究结果显示，淋巴结转移个数，HER-2状态以及首次复发转移器官数是影响乳腺癌转移生存时间的3个显著因素。

对乳腺癌患者的首次复发转移模式研究中，Ferrero等[3]研究提示乳腺癌最常见的肿瘤转移部位为骨转移，约40%患者出现骨转移。本研究同样显示最常见的肿瘤转移部位为骨转移25例，约占比例33.33%，其次为肺转移17例，约占比例22.67%。 与文献[3]结果相一致。

乳腺癌患者的淋巴结转移一直是评价其预后的重要因素。患者的生存时间、肿瘤复发风险、首次复发转移的时间以及治疗疗效都与淋巴结的转移数目密切相关，淋巴结转移情况被认为是影响复发转移性乳腺癌患者生存时间的独立因素[4， 5]。本研究结果显示，淋巴结转移数目是影响乳腺癌患者转移生存时间的重要因素之一，与文献报道相一致。HER-2阳性常意味着乳腺癌的恶性程度较高，复发风险高，治疗效果不佳，对放疗和全身化疗相对不敏感[6]。靶向治疗是影响HER-2阳性的复发转移乳腺癌患者生存时间的独立预后因素[7]。在本研究中显示HER-2阳性是影响复发转移乳腺癌的独立危险因素之一，与研究结果相一致。因此，对于HER-2阳性的患者在排除经济因的情况下外，尽量应用分子靶向治疗。另有研究显示，复发转移生存时间与首次复发转移器官数目具有相关性[8]。在本研究显示，多个器官转移数目的患者和单个转移器官数目患者相比，其生存时间更短， 与文献报道一致，因此，首次复发转移器官数目较少的患者可获得较长的生存期。复发转移乳腺癌患者，病灶转移未危机生命情况下可以应用内分泌治疗[9] 。本研究结果显示，晚期乳腺癌患者接受内分泌治疗可以延长患者生存时间，是影响复发转移生存时间的独立危险因素。

另外，乳腺癌的复发转移部位[10]、淋巴结转移数目占清扫总数的百分比[11-13]、靶向治疗患者预后具有相关性。单纯骨转移患者比其他单部位转移患者的预后要好[14]， 淋巴结转移数目占清扫总数的百分比能显著影响转移乳腺癌患者的预后，甚至可能优于淋巴结转移数目[15]，接受靶向治疗患者预后优于未接收靶向治疗患者[16]，此次研究随访病例数目较少，部分患者淋巴结清扫数目数据不详，且极少数患者接受靶向治疗，未行相关分析，可纳入后续进一步的研究。

综上所述，乳腺癌患者主要首发转移部位为骨转移，其次为肺转移和肝转移。而HER-2阴性、单个器官转移、小于4个淋巴结转移是延长复发转移性乳腺癌患者生存时间的独立预后因素。

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收稿日期：2017-12-19；修回日期2018-1-11

編辑/李桦