甲状腺术后咳嗽从风、痰及不通、不荣论治探讨

陈伟润 黄学阳 林鸿国

摘要：甲状腺结节发病率日益升高，手术为目前主要治疗方法，但术后咳嗽有极高的发生率，西医尚无有效措施，而中医具有良好疗效。本文结合甲状腺疾病患者的体质及其特有术后变化，从风、痰，以及不通、不荣角度，分期探讨甲状腺术后咳嗽的病因及治疗。

关键词：甲状腺术后；咳嗽；风；痰；不通；不荣

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.030

中图分类号：R259.81 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）07-0116-03

Abstract： The incidence of thyroid nodule is increasing day by day， and surgery is the main remedy at present. However， patients have a very high incidence of cough. Western medicine has no effective measures， while TCM has good efficacy. Combined with constitutions of thyroid patients and its unique postoperative changes， this article discussed the etiology and treatment of post-thyroidectomy cough from the aspects of “wind”， “phlegm”， “congestion”， and “innutrition”.

Keywords： post-thyroidectomy； cough； wind； phlegm； congestion； innutrition

甲状腺疾病属中医学“瘿病”范畴，基本病机为气滞痰瘀互阻，搏结于颈。手术作为甲状腺肿物的主要治疗方法，无论传统开刀术、腔镜下切除术，抑或热消融术，其术后咳嗽发生率均较高。剧烈咳嗽不但影响患者术后康复，更有可能增加出血、窒息等严重并发症的风险。中医药在围手术期的康复治疗有良好作用。笔者试从甲状腺疾病患者基础体质及甲状腺术后早期易外感风邪、内伤痰湿，后期易因体虚无力宣通或因阴虚无以滋养而致咳嗽不止，分期探讨甲状腺术后咳嗽形成机制、临床特征及相关治疗。

1 瘿病患者中医体质及术后体质变化

瘿病主要由情志内伤、水土失宜、体质因素和外邪侵袭等所致。《诸病源候论·瘿候》云：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”又“诸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”；《圣济总录·诸瘿统论》记载：“又山居多瘿颈，处险而瘿也”，且“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”。在多种致病因素作用下，脏腑功能失调，导致气滞、血瘀、痰凝结于颈部，这是瘿病基本病机。而从相关体质辨识探讨瘿病与体质关系的研究发现，瘿病患者以气郁质、阴虚质、阳虚质、痰湿质者为多[1-5]。

手术为金刃之伤，必然耗伤气血、津液，易致气滞血瘀。其袪邪同时损伤正气。颈部为肺、脾、肾及三焦等重要脏腑经络运行必经之处，为津液运输要道。正气耗损，经络损伤，津液运行不畅，则聚而成痰。

2 病机分析

2.1 早期

2.1.1 外感风邪

甲状腺疾病患者多属本虚标实，加之手术所伤，早期正气虚甚，易受外感之邪。围手术期患者常因躯体暴露消毒，邪气外袭，尤以风邪居多，加之手术室温偏凉，致风寒之邪侵入；部分患者因素体阴虚而外感风邪，易于化热，尤以甲状腺功能亢进患者为著，且瘿病多为痰邪结块，风痰相结，趋于化热。甲状腺位于颈部，属上焦，风为阳邪，易袭阳位。再者手术即在咽喉部，乃肺之上源，术中颈部组织敞开，气管长时间暴露，外邪更易侵袭入肺。肺为五脏华盖，开窍于鼻，主气、司呼吸，主宣发肃降，通调水道。肺气娇嫩，不耐寒热，易被邪侵，肺氣不宣，故而为咳。

2.1.2 痰凝壅滞

痰凝为瘿病重要病机及其术后机体之重要病理变化。有关对甲状腺术后患者病证分型的调查研究中均体现了“痰”的重要[6]。脾为生痰之源，瘿病患者本属脾虚之质，再受手术之创，脾虚运化失调，水湿内停，易生痰饮，加之手术位于颈部，易聚而生痰。肺为贮痰之器，“脾气散精，上归于肺”，肺宣发肃降须依靠脾的运化，脾虚必然导致肺功能失调。且瘿病多与肝郁气滞相关，平日情志不遂者多见，肝木多较亢盛，患者担忧及恐惧更进一步加重之，易致肝木亢乘脾土致脾虚生湿，肝木亢反侮肺金致肺虚，宣降功能失调。脾虚生湿化痰，痰凝壅滞，肺虚肃降不利，肺气上逆则为咳。

2.2 后期

甲状腺术后患者咳嗽尤以咽喉作痒难耐、不痒不咳、痒息即止、无痰或痰少为特征，此与干祖望教授所提“喉源性咳嗽”[9]类似。结合瘿病患者基础体质及术后体质变化情况，可从后期易因体虚无力宣通外邪或因阴虚无以滋养而致的角度分析。

2.2.1 不通

多属术中、术后感染风邪，后期正气逐渐恢复，但仍无力驱邪外出，加之手术致机体气滞血瘀，经络不通，正气与邪风抗争，欲通不通，正气驱邪风于外却力量不足。尤其经历甲状腺癌及颈淋巴结清扫术后，手术范围创伤较大患者更为显著。

2.2.2 不荣

此咳嗽为阴液不足，无法润泽而出现的症状，即燥而生风。手术损伤阴液，加之甲状腺术后患者常因咽喉疼痛，吞咽时明显，而拒绝饮水则进一步加重阴液不足，尤其甲状腺功能亢进本属肝肾阴虚体质者，术后更加明显。

3 分期论治

鉴于上述分析，甲状腺术后咳嗽早期治当祛风、化痰为主，后期当以护正祛风、滋阴养液为主，然应结合甲状腺术后特征，金刃之伤当致气滞血瘀。早期为术后出血高峰期，不可妄投活血之品；后期治疗应佐以活血祛瘀之品，以活血化瘀，疏通颈部经络，当可调畅全身气机。

3.1 早期

3.1.1 外感风寒

证见微恶风寒，头晕头痛，咳嗽以夜间为甚，咽痒，痰稀薄色白，偶有全身酸痛等，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治以疏风散寒、祛痰止咳为主。手术必然伤阴耗气，金刃所伤必致气滞血瘀，故方药不宜过温过燥，当以温润和平之剂止嗽散为主，取其“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”（《医学心悟》）。方中紫菀和百部皆为温润止咳化痰良药；桔梗开宣肺气；白前降气化痰，复肺气之宣降，调畅气机；荆芥疏风解表利咽；橘红理气化痰；甘草利咽止咳、调和诸药。佐以少许三七止血活血止痛、白术健脾去湿化痰。

3.1.2 外感风热

证见身热恶风，头痛，咳嗽咳痰、黏稠难咯，咽痒，舌苔薄黄，脉浮数。治以疏风清热、祛痰止咳为主。寒主收引，易加重瘿病之气滞、痰凝、血瘀，故术后用药不宜过于寒凉。蔡炳勤教授主张对甲状腺术后咳嗽由风热夹痰侵袭肺者，选用牛蒡解肌汤加减[10]。方中牛蒡子辛、苦、寒，善清太阳经之风热，化痰滑便；夏枯草辛苦微寒，行气通络，可散肝经之郁结，解痰火之积聚；玄参咸走血分，可祛血中之瘀等。痰多者，可加苦杏仁、浙贝母、瓜蒌皮；咽痛重者，可加桔梗、瓜蒌等。

3.1.3 脾虚痰湿蕴肺

证见精神疲倦，乏力，头晕，咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚或稀薄，每于清晨咯痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓，周身困重乏力，纳差，舌淡，苔白腻，脉濡滑。治以燥湿化痰、理气止咳，佐以健脾益肺。方以二陈汤加减为主，痰湿重者用二陈平胃汤；痰浊偏重，湿集成痰，用二陈合三子养亲汤；脾虚甚者可用六君子汤。

3.2 后期

3.2.1 不通而痒

证见疲倦乏力，恶风，喉部奇痒、呛咳，以顽固性、刺激性干咳为主，遇风加剧，痰少，咯痰不利，舌淡苔白，脉细弱。治以祛风止咳、益气护正为主。方药当选炙麻黄，轻扬上达，善开宣肺郁、散风寒、通腠理、透毛窍，又不致燥热伤阴；防风祛风解表，通治一切风邪；乌梅收敛肺气，擅止咳嗽；佐以少许黄芪、白术护正不敛邪；痒甚者可加少许虫类药，如蝉蜕、地龙等，搜风通络之类。

3.2.2 不荣则痒

证见喉痒不舒，频频作咳，咳而无痰，咽喉干涩钝痛，时饮水稍舒，鼻干目涩，大便干结，舌红，少苔或苔薄或有裂纹，脉细或细弦。治以滋阴养液为主，肺阴虚较甚者可用养阴清肺汤加减，肝肾阴虚甚者可用知柏地黄丸加减。

参考文献：

[1] 李娟.非毒性结节性甲状腺肿的中医体质类型调查研究[D].成都：成都中医药大学，2013.

[2] 李盈莹.良性單纯性甲状腺结节中医证候及其体质探讨[D].广州：广州中医药大学，2012.

[3] 孙鑫.甲状腺结节患者中医体质及证候调查[D].沈阳：辽宁中医药大学，2012.

[4] 徐志伟.甲状腺结节患者中医体质及证候调查研究[J].中医临床研究，2014，6（11）：82-83.

[5] 林茂生.甲状腺乳头状癌患者中医体质及其与颈部淋巴结转移相关性的初步研究[D].广州：广州中医药大学，2017.

[6] 何丽美，朱惠蓉，程悦蕾，等.110例甲状腺癌术后患者中医证型特征及用药特点[J].辽宁中医杂志，2014，41（3）：394-400.

[7] 陈晓晓，黄挺.黄挺对甲状腺癌术后的辨证论治思路[J].江西中医药大学学报，2015，27（1）：25-28.

[8] 周榆腾，林鸿国，黄学阳.甲状腺术后中医辨证论治体会[J].新中医， 2015，47（7）：305-306.

[9] 万文蓉.干祖望辨治喉源性咳嗽经验探要[J].北京中医，2000，19（5）：6-7.

[10] 陈志强，谭志健.蔡炳勤外科学术经验集[M].北京：中国中医药出版社，2013：46.