腹腔镜辅助教学在提高肝胆外科PBL教学质量中的应用

叶龙云　潘洁雪

[摘要] 外科学是一门非常讲究临床实践的学科，尤其是对于肝胆外科医师，培养时间长，成长时间慢，传统开腹手术由于视野所限，导致示教效果较差。随着近年来腹腔镜手术的迅速发展，其在带教中的巨大作用也得到了进一步体现，结合以“以问题为基础的学习”的PBL模式后，大大增加了学生学习的积极性，并且提高了肝胆外科医师的成长速度。

[中图分类号] R657.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）16-0139-04

[Abstract] Surgery is a discipline that is very particular about clinical practice. Especially for hepatobiliary surgeons， they have a long training period and slow growth time. Traditional open surgery is limited by the visual field， which results in poor teaching results. With the rapid development of laparoscopic surgery in recent years， its enormous role in teaching has also been further reflected. And combination with "question-based learning" PBL model greatly increases the enthusiasm of students to learn， and improve hepatobiliary surgeon's growth rate.

[Key words] Laparoscopy； PBL； Hepatobiliary surgery； Medical education

臨床医学作为一门实践性和操作性很强的学科，临床操作要求高，手术教学是医院外科教学任务中最为重要的教学之一，其极大的影响了外科规培的教学质量，在如今的医患关系下，如何既能保证患者的医疗质量，又能促进医疗教学，是每一个临床医师的全新课题。在以往的开腹手术中，若学生想学习，需亲自上台，然而即使上台，由于所处拉钩的位置，视野往往受到阻碍，不能很好的观摩手术的全部过程，若拍摄视频，需组织人力物力拍摄，而且在拍摄视频的过程中，由于会翻转体位等，视频质量有时并不能得到很好的保障。自1987年第1例腹腔镜胆囊切除手术以来[1]，腹腔镜手术的快速恢复，手术创伤下以及手术精细等优势被全世界外科医生认可[2-5]，在如今，外科手术快速进入腹腔镜的时代，为外科教学带来了全新的机会，腹腔镜手术全程录像，视野清晰，可以转播，为外科手术教学带来了全新的手段。同时我们将PBL教学法引入手术带教中，以提高外科手术的教学质量[6]。

1 腹腔镜手术的特点

目前，我国的医学教学过于注重知识的灌输，而缺少动手能力，在临床见习和实习阶段，会暴露医学基础知识薄弱的缺点[7]。医学是实践科学，只有理论教学无法使学生在以后独立行医时，具有处理复杂情况的能力。三甲医院带教老师在繁重的临床工作压力的同时，如何避免传统教学的缺点，使学生能够较快较好的掌握临床知识和技能是带教教师面临的重要问题。

腹腔镜胆囊切除术已经成为经典术式，并且随着技术的进步，腹腔镜胆总管切开取石，腹腔镜肝癌切除术，腹腔镜胰十二指肠切除术等等已经越来越为外科医师以及患者所接受[8-10]，腹腔镜辅助教学具有以下优点：（1）在传统的教学中，学生只能接触到模型，或者解剖图像来学习解剖，而在腹腔镜手术中，由于其独特的放大的特点能使人体解剖较开腹手术更加清晰的显示在学生面前，这能够激发学生的学习兴趣。（2）加强学习的便捷性，腹腔镜手术视频能录像，在如今科技发达的年代，可以存入各种移动设备中，做到无时无刻不在学习，能充分利用碎片化时间，加深学习记忆。（3）提高教学效果，腹腔镜辅助教学对教师来讲，也是大大简化了其工作量，在对手术的动态演示中[11]，学生能够更加直接，清楚的了解手术步骤，加深印象，提高教学效果。腹腔镜具有如上诸多优势，但是其也有相应的缺点，随着腹腔镜手术的广泛开展，医源性损伤也相应地增加，因此对于腹腔镜手术的学习曲线不能忽略，同样以腹腔镜胆囊手术为例，一般学习曲线包括两个阶段：①快速上升期，即在这个阶段学员得到充分的锻炼，技巧逐步成熟，可以独立处理相对简单的胆囊手术，对于此阶段所需的例数无具体规定，但是大部分中心定在30～40例左右；②平台期，即在这个阶段，技术相对而言较为成熟，对于自己的操作了然于胸，手术操作时间趋于稳定，在这个时期的手术技巧与处理复杂问题的能力都相应有所提高，但是鉴于医疗安全，仍需在高级医师的监督下进行，此期所需手术量约200～300例。完成这个阶段，术者对于腹腔镜胆囊手术就会有一个新的认识，在手术上具有一个质的飞跃，因此，对于腹腔镜手术的训练是非常重要而且有必要的。

2 腹腔镜手术的训练

传统观点认为，若要实施腹腔镜手术，须首先掌握其同类的开腹手术[12]，而在开腹手术日渐稀少的当下，能做到这点殊为不易，因此本文认为，若是能够较好的进行腹腔镜手术的教学，也能很好的进行腹腔镜手术。

2.1 腹腔镜手术模拟器的应用

通过模拟人体腹腔的腹腔镜训练箱，进行手术操作练习，能较好的带给学员直观的印象，可以在短期的时间内有效、快速的提高患者的学员的腹腔镜手术的技能[13]，其具有安全有效的特点。

2.2 动物训练

在腹腔镜手术训练箱中的操作，毕竟与在活体操作中不一致，为求进一步在人体操作前熟悉腹腔镜手术的步骤，我们需要进一步使用动物来训练学员的活体手术的感觉，为进一步临床实践打下坚实基础，但同时因为成本原因，在动物体内的操作开展并未广泛，开放的手术方式开展较多。

2.3 助手阶段

临床实践阶段，作为助手是重要的一环，学员可以在实践中首先学习扶镜，在扶镜阶段，学员首先要对手术操作图像从三维变成二维的掌握[14]，平常开腹手术，图像都是三维立体的，而在腹腔镜手术中，屏幕中的图像缺少立体感，需要学员自己在脑海中完成二位图像向三维图像的转变，培养在二维空间中的良好的操作感觉，腹腔镜的器械因为是通过孔进入腹腔，依靠腹壁进行操作，因此器械在腹腔内的移动是朝相反方向的[15]。通常需要分为三个步骤来训练学员：①带教老师固定好镜头位置，保持手术视野的稳定；②学员在带教老师的指导下移动镜头；③学员根据主刀医师的手术步骤，从而主动引导主刀医师的下一步手术步骤，通过助手阶段的扶镜训练，学员能够快速的掌握腹腔镜的手术图像与开腹手术的区别，同时积累更多的经验，在手术中仔细观察主刀医师的操作手法，遇到解剖变异以及碰到意外后的处理方法，為学员积累宝贵的经验。

2.4 取标本

很多外科医师均忽略了对学员在这一阶段的训练，在这一阶段的操作，其实对患者没有任何的损害，但是对学员来讲，是其宝贵的经验，在这一阶段，在腹腔镜胆囊切除术后通过对胆囊的抓取，在腹腔镜阑尾切除术后对阑尾的抓取，学员可以通过此步骤，初步的学习腹腔镜下的操作，解决手眼不协调，二维空间不够立体等诸多问题[16]，当学员能够快速有效的抓取标本时，其可以进入下一步的训练。

2.5腹腔镜胆囊切除术的练习

下一步进入具体操作时，在各类腹腔镜手术中，腹腔镜胆囊切除术因其具有完整的腹腔镜操作的步骤，有非常好的锻炼的价值，而在腹腔镜胆囊切除术中，学员首先可以练习胆囊的游离[17]，在这个步骤中主要涉及到：（1）右手操作的稳定性，提高操作的精准度，减少损伤的可能性，因为初学者在游离胆囊时，若胆囊组织较厚，学员无法稳定控制电凝钩，若一次性勾取胆囊较厚，可能会出现周围组织损伤的可能性，因此建议一次勾取部分组织，并且沿着组织间隙，尽量向上提拉，使组织保持足够的张力，若一次电凝不能自行分离，可暂时中止电凝，然后右手向上提拉，给予组织更大的张力，在做以上步骤时，尽量保持右手的静止，尽量避免在电凝的同时，右手施加主动的牵引切割力量，避免右手稳定性不够，导致在电凝的同时进行主动的牵引切割，会导致电勾不由自主的移动较大距离，导致周围组织或脏器损伤[1]。只有在学员充分掌握稳定性后，可以边牵引，边切割，从而加快手术进程[18]。（2）左手的灵活性。左手的灵活性对于右利手的学员来讲，比较难以掌握，同样以腹腔镜胆囊切除术为例，若出现胆囊三角暴露困难，炎症较重，游离速度较慢，极有可能因为左手的灵活性不够，损伤肝脏甚或胆道，因为左手假如不能灵活配合，会导致手术视野不能充分显露[19]。这就需要学员自己在平时工作生活中，多有意识的锻炼左手的功能，注意积累。

2.6 主刀阶段

进行了前面5个阶段的学习后，顺理成章的学员进入了下一操作阶段，即主刀阶段，在这一阶段学员需对自己的手术步骤了如指掌，能清晰地知道自己下一步该干什么，在这一阶段，初期主要选择较为简单的病历，如腹腔镜胆囊切除术中，先选择胆囊炎症较轻的患者，胆囊三角容易暴露，无解剖变异，然后逐渐过度到一些复杂、困难乃至急性发作的病例的切除，进而在此基础上尝试腹腔镜胆总管切开取石，腹腔镜肝癌切除术等手术。

2.7 腹腔镜胆总管探查术的掌握

随着腹腔镜胆囊切除术的掌握，进一步挑战高阶手术，如腹腔镜胆总管探查术，不同与腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜胆总管探查术需要一期缝合胆总管或者留置T管，因此需要进一步掌握缝合技术，并且术中需要结合使用胆道镜探查。初期需注意病例的选择，如胆总管直径较粗，结石单个，无肝内胆管结石，粘连较轻，若胆总管直径<10 mm，可以通过胆囊管取石。胆道镜取石相对来说比较费时费力，故术前需要MRCP明确患者胆道结石的情况，避免盲目的胆道镜探查，若胆道镜掌握可，可进一步结合钬激光碎石。留置T管时也需注意缝合顺序，先于T管上方缝合一到两针，再置入T管，在缝合下面切口时会更方便，而如果需要一期缝合，对于缝线也有多种选择，可以单针8字缝合，连续缝合或者单纯缝合，而随着倒刺线的普及，可以在腔镜下无需打结，即行缝合，倒刺线最后一针可以倒逢后夹子夹闭。

腹腔镜手术的学习是一个长期渐进的过程，即使经过严格的训练，已熟练掌握手术步骤，但任何时候都应该保持高端的警惕，腹腔镜手术的操作除去手术技巧的操作，还要注意对其关键步骤的学习，做到知其然，并知其所以然，在这个步骤上，我们认为需要引入PBL教学。

3 PBL教学

PBL是以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的，以设计问题为基础，以学生为中心[20]，PBL主要有五大特征，其中最为重要的是驱动问题，从一个问题出发，开始学习，这种以问题为驱动的学习方法，对临床医师的学习尤为重要，传统上我国的教学方法基于授课为主（lecture based learning，LBL），以上级医师的经验与演示为主线，把手术过程的大量个人经验以“填鸭式”输出给学员，而PBL提倡以学生自主学习为主，授课式的教学无法真正的引起学生的学习兴趣，因为你所讲的，并不是他所关心的，学生很容易注意力无法集中，而PBL的学习方法，学生带着问题来，为求解决问题，其学习效率明显高出很多，PBL教学法已经广泛应用与各方面教学[21]，包括肝胆外科。PBL教学已然是国际上最为流行的教学方式之一，并逐渐成为我国医学教育的首选方式[22]。

现代心理学发现，悬念是一种强烈的挂念心理，这种心理能不断促使人追根到底，PBL的教学的主旨就是紧扣问题，激发学员自我学习的欲望，从实际问题出发，使学员感到学习有价值[23]，PBL教学主要分为以下三个方面。

3.1在教师引导下分小组学习

通过小组学习，对不同基础的学员有个缓冲的过程，使学员之间能相互学习，使有经验的学员能在讨论中解答没有经验的学员的困惑，使得零基础的学员能够快速入门，加快教学进度，使教师不需要为一个简单的问题做过多的探讨，增加教学的效率。

而在肝胆外科的实践中，由于肝胆外科的病例复杂性，治疗方案的不确定性，可在术前根据患者现有检验，检查数据，组织分组讨论。如腹腔镜胰十二指肠手术的病例选择与挑战，虽然国际上早在90年代即有人行腹腔镜胰十二指肠手术，但是由于其操作复杂，当时手术器械的局限，并未出现蓬勃发展，而如今随着技术的发展，国内腹腔镜胰十二指肠手术在全国大医院广泛开展，初期的病例需选择壶腹部肿瘤与胆总管下端癌适宜，肿瘤较为局限，向后腹膜侵犯较少，有利于手术中Koch切口的游离，以及后腹膜淋巴结的清扫，而后逐渐发展至胰头癌，若随着技术的进一步发展与成熟，可以考虑在腹腔镜下进行门静脉甚至动脉的切除重建。

3.2 提出问题在小组内进行讨论

教师或者学员提出问题在小组内进行讨论，问题需是启发性的，并具有一定的高度，这一提纲挈领的问题，可以使学员能够快速复习或者学习这一疾病的基本知识，以及自己未曾关注过的问题，并进而解决问题，在这一过程中为学员带来了自信，并且对于教师自己而言，学员的问题可能也是具有启发性的，能够发现自己之前未曾发现的问题，进而能够做到教学相长。

能做到提出问题，必须对自己的行业具有深度的了解，具体到肝胆外科，需对临床的最新进展，前沿问题有所关注，如边界可切除胰腺癌的新辅助化疗方案选择，以及不可切除胰腺癌的转化治疗，这些最前沿的学科进展，能充分反映学员在课前的准备工作，胰腺癌的化疗方案包括以吉西他滨为主加S1，5-Fu或者白蛋白紫杉醇，或者移植肠癌的化疗方案FOLFORINOX，最新研究显示吉西他滨加白蛋白紫杉醇与FOLFORINOX的化疗具有较高的反应性，但是同时也具有较大的毒性，需掌握其指征，同时胰腺癌的放疗有可能需要进一步跟进，而靶向治疗方面未见明显进展。

3.3 根据组内的讨论再进行反馈学习、提高

在组内讨论的阶段，可以使学员做到相互讨论，发言，能锻炼学员的相互协作的能力，以及学员的口头发言的能力，能全方面的锻炼学员的能力，促使其不断成长，现代医学的多学科诊治的模式，正是要求增强从业人员的沟通及协作能力，建立良好的人际关系。

多学科讨论是现代疾病的诊疗模范，而在以PBL教学中，多学科讨论更是可以大大加深加宽学员对所学疾病的认识，外科医师局限于手术，而对肿瘤的生物学进展知之甚少，但是肿瘤的综合治疗需结合肿瘤的生物学行为。外科医师同时与放射科，化疗科，放疗科医师相互讨论，能促进各自的疾病认识，放射科医师能在术前读出病人的解剖变异，结合术中情况可进一步加深印象，放化疗科医师能使患者得到全方位的治疗，对防止肿瘤的复发以及延长患者的生存时间、质量具有重要的作用。

腹腔镜手术的微创化、可视化的特点能大大方便肝胆外科PBL的教学，学员甚至能在手术期间对于手术方式，手术入路，手术并发症等问题提出探讨[24]，并且腹腔镜镜头的独特的放大作用，对学员的解剖的学习具有重要的作用，在常规开腹手术中，由于视野以及拍摄角度的问题，解剖的显示并不清楚，这点在腹腔镜手术中能很好的解决[25]。

当然PBL的教学也对带教老师的综合素质提出了新的要求，老师带教不能在对着书本进行填鸭式的教学，需经过专门的训练，重组的案例准备及详实的资料查询，才能高质量的完成PBL的带教，因为相比较书本陈旧的知识，腹腔镜手术的快速发展是在近几年实现的，有些知识甚至书本都没有，但是在实际临床应用过程中，又是迫切需要解决的问题，因此带教老师自己本身需要对此类疾病有全面的认识，并且能够积极的翻阅最新文献。这种教学模式有望极大提高学员在肝胆外科手术的学习的主观能动性以及更好地掌握肝胆外科相关疾病的理论及临床相关知识。

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（收稿日期：2018-02-20）