改良骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手部掌侧软组织缺损的效果

郑佐慧　谭志伟　肖志林　郑永才　罗焕明　梁晓兰　冯经旺

[摘要]目的 研究改良骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手部掌侧软组织缺损的临床效果和对患者术后感觉功能和外观形态的影响。方法 将我院2017年1～12月收治的30例手部掌侧软组织缺损患者作为研究对象，采用系统随机化法分为改良组（n=15）和常规组（n=15），其中改良组行改良骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复术，常规组采用骨间背侧动脉游离皮瓣修复术治疗，比较两组的手术效果。结果 改良组术中出血量和住院天数少于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后痛觉、温度觉、触压觉评分高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），二点分辨觉距离小于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），外观形态和VAS评分高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），术后并发症少于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 改良骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手部掌侧软组织缺损效果明显，可有效减少术后并发症，提高患者恢复速度，同时还能改善感觉功能恢复，提高术后美观效果。

[关键词]手部掌侧损伤；软组织缺损；皮瓣修复；穿支皮瓣；骨间背侧动脉

[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）6（a）-0090-03

[Abstract]Objective To study the clinical effects of modified interosseous dorsal artery free perforator flaps in the repair of soft tissue defect of hand palm and its influence on postoperative sensory function and appearance morphology.Methods A total of 30 cases of patients with soft tissue defect of hand palm admitted to our hospital from January to December 2017 were selected for the study subjects and were divided into the modified group （n=15） and the routine group （n=15） according to system randomization method.The modified group was given modified interosseous dorsal artery free perforator flaps repair，and the routine group was given interosseous dorsal artery free perforator flaps repair.The surgical effects were compared between the two groups.Results The intraoperative blood loss and hospital stay in the modified group were lower than those in the routine group（P<0.05）.The scores of postoperative pain，temperature sensation and touch pressure sensation were higher than those in the routine group（P<0.05），while the two-point resolution distance was lower than that in the routine group （P<0.05），and the scores of appearance and VAS were higher than those in the routine group（P<0.05），while the postoperative complications were lower than those in the routine group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Modified interosseous dorsal artery free perforator flaps can have good effects in the repair the soft tissue defects of the hand palm，and it can not only effectively reduce the postoperative complications and promote patient rehabilitation，but also improve the sensory function recovery and postoperative esthetic effect.

[Key words]Hand palmar injury；Soft tissue defect；Flaps repair；Perforator flaps；Interosseous dorsal artery

手部掌侧软组织损伤是日常生活中常见外伤，主要由机械外力作用所致，其中缺损严重者不仅影响手部外观，还可导致感觉和运动异常，影响患者生活质量[1]。随着微创手术和整形技术逐渐发展成熟，患者自体组织皮瓣移植已在临床广泛使用，可有效修复创伤缺损，减轻手部功能障碍，并一定程度改善其形態外观[2]。传统皮瓣移植术供区选择性较多，如掌背动脉岛状皮瓣、旋髂浅动脉穿支皮瓣等，其中前臂骨间背侧动脉皮瓣手术效果较好，获得临床广泛认可，但在临床仍有术后存活困难、感觉功能恢复不理想、易形成臃肿等问题[3-4]。本文在总结过往临床经验基础上，对骨间背侧动脉皮瓣移植现有缺点进行改良并取得一定临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1～12月我院收治的手部掌侧软组织缺损患者30例，采用系统随机化法分为改良组和常规组，每组各15例。改良组男9例，女6例；年龄27～64岁，平均（41.96±7.58）岁；损伤部位：桡侧10例，尺侧5例；致伤原因：机械砸伤8例，锐气割裂4例，热压伤2例，电击伤1例。常规组男7例，女8例；年龄24～61岁，平均（41.96±7.58）岁；损伤部位：桡侧7例，尺侧8例；致伤原因：机械砸伤9例，锐气割裂3例，热压伤1例，电击伤2例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①手部掌侧皮肤及软组织缺损，伴血管、神经、肌腱等深部组织外露；②年龄18～60岁；③既往无手术外伤史；④知情同意者。排除标准：①伴患侧严重骨折或全身其他部位严重复合伤；②创面污染严重或创伤后时间≥24 h；③伴严重基础疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准进行。

1.2 手术方法

观察组采用改良骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复术进行治疗，具体如下。①创面准备：彻底清创后制作缺损形状布样，探出可供吻合的动、静脉、神经，并游离出适当长度。②供区准备：进行患侧臂丛神经阻滞麻醉后取仰卧位，采用多普勒超声探测患肢前臂下1/3骨间背侧动脉穿支分布情况，标记较强信号点[5]。③皮瓣切取：取肱骨外上髁与尺骨茎突桡侧连线为皮瓣轴线，以标记点为中心确定皮瓣面积，从桡侧切开，保留皮瓣皮神经以及至少1支浅动脉，从深筋膜下向尺侧掀起，确定较粗穿支位置后于小指伸肌与尺侧腕伸肌间隙向深部逆行穿支血管解剖，结扎肌支血管，根据受区血管口径和长度确定血管解剖范围，然后切下完整皮瓣，皮瓣较厚者可在显微镜下修薄处理，供区创面视面积大小行直接缝合或同侧上臂游离皮片植皮修复。③游离移植：将皮瓣移植到受区，在显微镜下吻合穿支动脉与指固有动脉、皮神经与指固有神经以及供受区皮下浅静脉。

对照组行常规骨间背侧动脉游离皮瓣修复术，行臂丛阻滞麻醉后先进行受损部位清创，后根据受区面积和形态设计皮瓣，以肱骨外上髁与Lister结节连线为轴线切取皮瓣移植到受区[6]，吻合血管神经。两组术后绝对卧床7～10 d，给予保暖、禁烟等护理措施，常规抗感染、抗凝、扩血管及对症支持治疗，注意保暖并密切观察皮瓣血运，术后3周开始行康复训练[7]。

1.3 观察指标

①手术效果：记录两组术中出血量、住院天数、血管危象发生率[8]、皮瓣存活率。②感觉恢复情况：术后随访6个月两组痛觉、温度觉、触压觉以及二点分辨觉恢复情况[9]，其中痛觉、温度觉及触压觉无感觉记0分，感觉迟钝记1分，感觉较灵敏记2分，感觉基本恢复正常记3分。③外观美容效果：由整形外科医师从形态、色泽、质地以及瘢痕四个方面评估随访6个月时两组外观美容效果[10]，按差、一般、较好以及极好分别记0～3分。④并发症发生情况：记录两组随访6个月时并发症发生情况。⑤满意度：采用视觉模拟法（VAS）[11]于随访6个月时评估两组对手术效果满意度，记分0～10分，得分越高，满意度越高。

1.4 统计学方法

数据分析使用SPSS 9.0软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术效果的比较

两组术后移植皮瓣均完全存活，常规组出现血管危象2例，1例抗凝、扩血管后缓解，1例重新吻合血管后缓解；改良组术中出血量和住院天数均少于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组术后感觉恢复情况的比较

改良组术后痛觉、温度觉、触压觉评分高于常规组，二点分辨觉距离小于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组术后外观评分和VAS评分的比较

改良组术后外观形态和VAS评分高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组术后并发症发生率的比较

常规组术后发生掌侧感觉功能障碍1例，骨间背侧神经损伤2例，皮瓣臃肿1例，并发症发生率为26.67%，二期整形率为13.33%；改良组术后无明显并发症发生，无患者行二期整形，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

骨间背侧动脉皮瓣移植是现阶段软组织缺损常用修复方法，与其他修复皮瓣相比，具有解剖结构稳定，取材方便，大小、厚度可控性高，皮瓣质地、色泽与受区相近，术后一定程度保持美观等诸多优势，因而在临床获得广泛应用[12]。但该术仍具有较多缺点，如操作时易损伤骨间背侧神经，导致腕、指关节伸屈障碍；皮瓣动脉与受区掌指动脉口径相差较大，吻合后易发生血管危象，降低皮瓣存活率；部分肥胖患者皮瓣较厚，易造成术后皮瓣臃肿等[13]。为解决以上问题，提高修复效果，本文对骨间背侧动脉皮瓣移植进行改良，并获得良好效果。

本研究于肱骨外上髁与尺骨茎突桡侧缘连线的前臂下1/3处切取皮瓣，能有效避免骨间背侧神经损伤，又因前臂下1/3处皮神经走向靠近皮瓣轴线，有利于将神经带入皮瓣内部，与受区指神经形成吻合[14-15]，而促进患者术后感觉功能恢复，减少感觉障碍发生，本文中改良组术后感觉恢复情况明显优于常规组，且感觉障碍等并发症明显少于常规组。改良术分离出的骨间背侧动脉穿支口径与掌指动脉具有较好的匹配度[16]，可有效减少术后血管危象发生，同时还有利于保护骨间背侧动脉主干，维持前臂良好血液供应，促进患者术后康复；此外，改良术仅需保留穿支动脉入皮瓣处周围少量深筋膜，余处皆可于浅层获取，因而所得游离皮瓣较薄，可提高皮瓣修复后美观度，同时有效防止术后皮瓣臃肿，避免二期整形。

本次改良术在大量解剖實验基础上进行，通过灌注模型直观呈现供区穿支血管分布情况，使术者操作过程中对骨间背侧动脉穿支分布情况具有良好的三维立体意识，且手术在显微镜下完成，操作精细度高，故而手术治疗效果更好，患者术中出血量和术后并发症减少，术后恢复速度提升，感觉功能恢复情况和外观形态美容效果更佳，较传统术式优势明显，患者满意度较高。

综上所述，改良骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手部掌侧软组织缺损效果明显，可有效减少术后并发症，提高患者恢复速度，同时还能改善感觉功能恢复，提高术后美观效果，术后患者满意度更高，可在临床推广应用。

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（收稿日期：2018-01-25 本文编辑：崔建中）