瘢痕子宫阴道分娩45例临床分析

周丽娜

[摘要] 目的 探讨瘢痕子宫阴道分娩的可能性及安全性。 方法 选取2012年1月～2016年12月本院收治的45例瘢痕子宫再次妊娠选择阴道分娩的孕妇作为研究对象，在严格掌握阴道分娩指征的情况下，分析阴道试产成功率、平均产程、阴道分娩出血量及新生儿评分、体质量等。 结果 45例瘢痕子宫产妇，其中37例阴道试产成功（82.22%），8例改为剖宫产手术，未出现子宫破裂。阴道助产3例，平均产程（6.32±0.35）h，产时出血量（223.45±38.46）mL，产后出血量（435.92±45.78）mL，新生兒Apgar评分<8分1例，新生儿体质量（3267.74±26.76）g。 结论 通过严格把握瘢痕子宫阴道分娩的指征、严密观察产程、做好并发症的准备、取得孕妇及家属的配合，瘢痕子宫实施阴道分娩，结局良好，并发症低，可进行推广。

[关键词] 瘢痕子宫；阴道分娩；分娩方式选择；妊娠结局

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）16-0050-03

[Abstract] Objective To investigate the possibility and safety of vaginal delivery in scared uterus. Methods A total of 45 cases of vaginal delivery were selected from January 2012 to December 2016 in this hospital. The pregnant women who chose vaginal delivery were selected as the study subjects. The vaginal trial production success rate and average labor duration， vaginal bleeding and neonatal scores， body weight were analyzed under the strict control of vaginal delivery. Results Among the 45 cases of uterine scars， 37 cases（82.22%） were successful vaginal tests. 8 cases were changed to cesarean section and no uterine rupture occurred. There were 3 cases of vaginal midwifery， average labor duration was（6.32±0.35）h， blood loss at delivery was（223.45±38.46）mL， postpartum hemorrhage was （435.92±45.78）mL， 1 case of neonatal Apgar score <8 points， neonatal body mass was（3267.74±26.76）g. Conclusion By strictly grasping the indications of vaginal delivery of scars and uterus， closely observing the labor process， preparing for complications and obtaining the cooperation of pregnant women and their families， vaginal delivery of scars and uterus results in good outcomes and low complications.

[Key words] Scar uterus； Vaginal delivery； Delivery mode choice； Pregnancy outcome

瘢痕子宫是由于子宫进行相关手术后所导致的，目前因各种原因选择剖宫产手术的孕妇越来越多，剖宫产率逐年上升。随着国家计划生育政策的调整，二胎政策的开放，剖宫产术后再次怀孕生产的孕产妇急剧增多。瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择已成为妇产科临床工作者研讨的重点内容。剖宫产后，子宫切口局部愈合成瘢痕，是影响孕产妇再次妊娠分娩安全生产的主要原因。研究资料表明，二次剖宫产的产妇的出血量及死亡率明显高于第一次选择剖宫产和阴道分娩的产妇，其死亡率是首次剖宫产产妇的2～4倍[1]。本研究选择我院收治的45例瘢痕子宫再次妊娠选择阴道分娩的孕妇作为研究对象，在严格掌握阴道试产指征的情况下，分析阴道试产成功率、阴道助产、平均产程、阴道分娩出血量及新生儿评分、体质量等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2016年12月本院收治的45例瘢痕子宫再次妊娠选择阴道分娩的孕妇作为研究对象，手术方式均为子宫下段横切口，均行1次剖宫产手术。孕妇年龄25～37岁，平均（31.00±2.84）岁，此次妊娠过程顺利，无明显并发症，孕周36～41周，平均（38.20±0.75）周。距上次妊娠分娩时间1.5～9.6年，平均（5.30±3.65）年。流产次数2～7次，剖宫产或阴道分娩次数1～2次。纳入标准：所有孕妇产前均无明显特殊，且上次剖宫产术后恢复良好，无发热，无产后出血及切口愈合不良等病史。产前估计胎儿体重不超过3600 g。在孕妇及其家属知情同意情况下签署阴式分娩同意书。排除标准：有≥3次的分娩史；前次剖宫产手术术式不详；本次有剖宫产的指征；此次妊娠距上次分娩时间<1.5年，彩超提示子宫下段瘢痕厚度<2 mm；并伴有内科疾病。

1.2 方法

所有孕妇均首先经阴道试产，待产程自然发动，慎用缩宫素，试产过程中动态观察生命体征、胎心变化、宫口扩张、先露下降、尿色、子宫下段压痛情况、阴道流血情况，必要时动态产科B超检查。第二产程中，开通静脉通路，指导产妇用腹压，严密观察，应用会阴侧切、产钳等助产技术，缩短第二产程。在阴道分娩过程中，若出现可疑先兆子宫破裂如不明原因胎心变化、异常阴道流血、子宫下段压痛等表现时做好剖宫产准备的同时立即行B超检查，确定是否继续阴道试产。若试产过程中出现胎儿宫内窘迫、产程异常或先兆子宫破裂等異常情况则立即改为剖宫产手术。分析阴道试产成功率、阴道助产、平均产程、阴道分娩出血量及新生儿评分、体质量等。

2 结果

2.1 阴道分娩成功率及失败原因分析

45例病例中有37例产妇阴道分娩成功（82.22%）。8例试产失败，改为剖宫产手术。其中2例因胎儿宫内窘迫，2例因头盆不称，2例因产程时间异常，1例因产时感染，1例因产妇要求。

2.2 分娩前后观察指标及并发症

37例阴道分娩成功产妇中，阴道助产3例，平均产程（6.32±0.35）h，产时平均出血量（223.45±38.46）mL，产后平均出血量（435.92±45.78）mL。未出现子宫破裂及子宫切除。37例中出现产后并发症者6例，其中3例出现产后出血，2例予输血。产后感染、软产道裂伤、尿潴留者各1例。平均住院天数1～2 d。

2.3 新生儿评分及体质量

新生儿Apgar评分<8分1例，新生儿平均体质量（3267.74±26.76）g，其中≥3500 g者11例，<3500 g者26例。

3 讨论

随着全面二孩的政策开放，再次有生育要求的妇女逐渐增多，而我国是剖宫产大国，某些地区剖宫产率可高达70%左右[2]，本院瘢痕子宫产妇则以约0.53%的趋势逐年递增，故瘢痕子宫再次妊娠分娩选择是摆在我们面前的又一个难题。另外有研究表明，对于瘢痕子宫再次妊娠的患者，不论在妊娠还是分娩过程中，都具有一定的危险性，近期有感染风险，更有可能导致子宫破裂的风险，危及母婴生命安全。远期则有不孕症、子宫瘢痕处妊娠、宫外孕、子宫内膜异位症、慢性盆腔痛、盆腔黏连以及子宫活动受限等[3]。瘢痕子宫孕妇子宫破裂发生率较低，但一旦发生则可能导致母儿灾难性结局，这也是医疗机构及医生不愿为患者选择阴式分娩的一个重要原因。既往研究报道的子宫破裂率0.5%～1.0%，即便是瘢痕子宫孕妇的最佳人选，仍有发生子宫破裂的风险[4]。但对于瘢痕子宫再次妊娠分娩孕妇选择剖宫产并不是绝对安全的选择，它具有增加腹腔黏连、器官损伤、手术时间长、术中止血困难、出血多、术后切口愈合差、经期延长、经间期阴道流血等风险[5]。故瘢痕子宫再次妊娠孕妇如何选择分娩方式成为目前讨论的焦点。

近年来通过统计发现，既往要求剖宫产手术的孕妇，再次妊娠后阴道试产意愿强烈，顺产成功率也很高。Abdelazim报道，虽然剖宫产术后妊娠阴道分娩具有相当大的风险性，但其成功率仍在56%～82%[6]。本组阴道分娩成功率为82.22%，8例失败者因胎儿宫内窘迫、产程时间异常等原因导致阴道试产失败，暂未出现子宫破裂者，这说明若有足够的条件是可以选择瘢痕子宫阴道试产的。另有研究认为孕妇入院时对其进行相关的检查，严格掌握瘢痕子宫阴道分娩的禁忌证与适应证的情况下，合理阴道产妇进行正确生产，监测孕妇实时生命体征，动态观察胎儿情况，能够减少并发症的发生，提高孕妇阴道分娩成功率，减少住院时间，有利于孕妇产后恢复[7-8]。并且阴道分娩能够减少产后盆腔黏连以及新生儿呼吸窘迫综合征等不良反应[9]。新生儿通过产道可以挤出肺部的体液，减少新生儿肺部液体潴留，提高新生儿体质。再者近年来手术方式多采用子宫下段横切口，且手术技术不断提高，术后恢复良好，使子宫切口愈合明显改善。在本次病例研究中，45例瘢痕子宫产妇其中37例阴道试产成功阴道助产的应用较少，而产妇产时及产后24 h出血量均较少，产后恢复快，住院时间短。故如何做到瘢痕再次妊娠孕妇阴道分娩既安全又可行，掌握指征最重要。

虽然我们已经知道此类孕妇选择阴道分娩是可行的，但是其风险仍高于非瘢痕子宫孕妇。余敏等[10]发现剖宫产术后半年内再次妊娠者，取切口处的瘢痕组织做病理检查，显示少数病例有子宫切口瘢痕肌肉化，大部分病例的瘢痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。而剖宫产术后半年至1年妊娠者，则切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，且平滑肌细胞间有广泛的结缔组织。故子宫瘢痕组织愈合存在最佳时期。本组研究选取了彩超提示子宫下段瘢痕厚度>2 mm患者，且距上次妊娠分娩时间1.5～9.6年，分娩成功率较高，且无子宫破裂者。近年研究表明，剖宫产术后子宫切口愈合最佳时期是2～3年，若瘢痕愈合时间越长，肌肉化程度越差，切口处存在广泛的结缔组织，则瘢痕失去弹性，子宫破裂的机会更大[11]。故瘢痕子宫再次妊娠者，在选择分娩方式时需更加谨慎，阴道分娩前需完善阴道超声，但目前临床无规范性测量瘢痕的统一标准。测量肌壁厚度应包括子宫全层和肌层厚度，其受到诸多因素影响，比如测量次数、测量位置、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超声检测方法，比如经腹部测量还是阴道测量。故应做好具体患者具体分析。

关于瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道分娩是否需要引产，目前还是存在争议，本组研究所有病例中均为自然临床未行人工破膜及前列腺素或缩宫素引产。国外某些学者的观点是在瘢痕子宫再次妊娠分娩时，若不使用药物引产的情况下，可以有比较高的自然临床及成功阴道分娩率，应用药物反而增加子宫破裂的风险[12]。另外Cogan等[13]在研究798例瘢痕子宫孕妇中也指出，虽然药物引产并不能增加母儿不良结局，但是产时及产后大出血、新生儿评分、子宫破裂的机率都相对增高，故而药物引产是不推荐使用的。目前国内在某些研究中有使用球囊引产，暂未出现不良结局，故宫颈放置球囊是较安全的选择[14]。

瘢痕子宫再次妊娠孕妇经阴道分娩应注意以下几方面：（1）产妇心理状态良好，在充分与家属沟通情况下，重点告知分娩过程中可能发生的子宫破裂的风险，以及再次剖宫产手术可能性，评估患者的风险承受能力，在充分咨询结束后，患者应当清楚知道自己的选择和不同分娩方式下母儿的结局，并签署知情同意书。（2）准确把握阴道分娩的指征，且对前次剖宫产术式，术中、术后切口情况，术后患者恢复情况进行充分了解。（3）此次妊娠有无内科合并症。（4）B超提示子宫下段恢复良好，瘢痕厚度在3 mm以上。（5）此次分娩距上次剖宫产时间。（6）正确评估宫颈成熟度，对分娩前宫颈不成熟者可使用球囊，促宮颈成熟是决定分娩成功的关键，其促宫颈成熟效果良好[15]。在分娩过程中应严密观察产程进展情况下，鼓励孕妇，树立信心，消除恐惧，临产后长期留置尿管、持续胎心监护等方式。做好输血、手术及抢救母婴准备。有报道表明如果发生子宫破裂，新生儿能在18 min内娩出，对其神经系统损伤可下降[16]。同时应有新生儿医师即刻进行新生儿复苏。本组孕妇在充分沟通后选择阴道试产，产前对产妇的超声检测结果显示瘢痕厚度>2 mm，无其他异常生理指标，均满足阴道生产条件。将其与非瘢痕子宫阴道生产产妇相比，结果发现二者在阴道试产成功率、平均产程、阴道分娩出血量及新生儿评分、体质量等、住院时间上无明显差别，故若产妇自身条件允许，瘢痕子宫患者是可以选择阴道分娩的。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠孕妇有阴道分娩的指征时，可进行阴道试产，但要从多方面综合进行考虑和评估分娩方式。在充分评估两种分娩方式的可行性及安全性后，选择更安全可靠的分娩方式。而围产期需严密观察，做好各种并发症的防治准备。因此对每一个患者都要遵循个体化原则，选择恰当的分娩方式。

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（收稿日期：2018-03-19）