腹腔镜下修补手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床疗效分析

周艳宾　康建省　王计辰　刘苗苗

[摘要] 目的 分析腹腔镜下修补手术对胃十二指肠溃疡穿孔（PGDU）患者临床疗效影响。 方法 选取2011年3月～2014年5月间我院行穿孔修补手术的PGDU患者68例，根据患者意愿按手术方式不同将其分成两组，观察组（34例）行腹腔镜下修补手术，对照组（34例）行开腹修补手术。观察患者手术时间、术后VAS评分、术中出血量、住院时间、术后胃肠功能恢复、术后使用抗生素时间及并发症情况，观察患者白细胞计数、中性粒细胞百分比、血清C反应蛋白（CRP）、IL-6、TNF-α含量改变情况。 结果 观察组患者手术时间、术后VAS评分、术中出血量、住院时间、术后恢复胃肠功能、术后使用抗生素时间及并发症发生率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后第1、3、5天观察组白细胞计数、中性粒细胞百分比、血清CRP、TNF-α及IL-6含量均比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜下进行PGDU修补手术对患者创伤小，手术后并发症少，机体炎症反应轻，恢复较快。

[关键词] 胃十二指肠溃疡穿孔；腹腔镜；穿孔修补手术；炎性因子

[中图分类号] R656.62 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）16-0043-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of laparoscopic repair on patients with perforated gastroduodenal ulcers （PGDU）. Methods 68 PGDU patients undergoing perforation repair in our hospital from March 2011 to May 2014 were selected and divided into two groups according to the patients wishes. The observation group （n=34） underwent laparoscopic repair surgery. The control group（n=34） underwent laparotomy. The patient's operative time， postoperative VAS score， intraoperative blood loss， length of stay， postoperative gastrointestinal function recovery， postoperative antibiotic use， and complications were observed. The changes of white blood cell count， neutrophil percentage， serum C-reactive protein（CRP）， IL-6 and TNF-α content were observed. Results The operative time， postoperative VAS score， intraoperative blood loss， length of hospital stay， postoperative gastrointestinal function recovery， postoperative antibiotic use time， and complication rate were better in the observation group than those in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）； On the first， third， fifth day after operation， the white blood cell count， percentage of neutrophils， serum CRP， TNF-α and IL-6 levels in the observation group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic PGDU repair surgery has less trauma， fewer postoperative complications， milder inflammatory response， less trauma and faster recovery to the patient.

[Key words] Perforated gastroduodenal ulcers； Laparoscopy； Perforation repair surgery； Inflammatory factors

胃十二指肠溃疡为临床较为常见疾病，而穿孔是其常见的并发症之一。胃十二指肠溃疡穿孔（perforation of gastroduodenal ulcer，PGDU）發病急、病情重、变化快[1-2]，为普外科常见急腹症。当前对于PGDU一般行手术治疗，传统开腹修补手术并发症较多、手术切口大、患者所承受痛苦多。近些年来，随着腹腔镜技术的不断完善，其已在普外科疾病治疗中广泛使用，借助腹腔镜进行PGDU修补手术更符合微创观点，有并发症少及患者创伤小等优势[3-4]。本文通过观察腹腔镜下修补手术对PGDU患者疗效，为相关疾病诊治提供一些借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月～2014年5月间我院行穿孔修补手术的PGDU患者68例，根据患者意愿按手术方式不同将其分成两组，观察组（34例）与对照组（34例）。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并同意。两组患者临床资料状况对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①术前X线立位腹平片检查提示膈下游离气体，术中确诊为急性上消化道穿孔；②符合穿孔修补手术的适应证。排除标准：①癌性穿孔；②合并糖尿病等易感因素者；③术前即有慢性支气管炎等慢性感染者。

1.3 治疗方法

观察组：行腹腔镜PGDU修补手术，常规放置胃管，全麻，脐下做弧形切口建立气腹，压力在12～14 mmHg间，置入腹腔镜，选取足低头高20°位置，主操作孔于左锁骨中线肋下缘，副操作孔于右锁骨中线肋下缘。找到穿孔位置，胃穿孔者选取活组织病理检测，以排除癌性穿孔。与胃或十二指肠纵轴平行缝合修补穿孔2～3针，打结闭合穿孔，覆盖大网膜，冲洗腹腔，放置腹腔引流管。

对照组：行开腹修补手术，常规放置胃管，全麻，上腹正中切口，长约8～12 cm，逐层进入腹腔，找到穿孔位置，胃穿孔者选取活组织病理检测，以排除癌性穿孔。与胃或十二指肠纵轴平行缝合修补穿孔2～3针，打结闭合穿孔，覆盖大网膜，冲洗腹腔，放置腹腔引流管。

两组患者术后均禁食水，进行胃肠减压、补液、补充电解质、维持酸碱平衡、抗感染、抑酸及营养支持等治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 观察术后指标 观察患者手术时间、术后24 h视觉模拟评分法（VAS）评分、术中出血量、住院时间、术后胃肠功能恢复、术后使用抗生素时间及并发症情况。

1.4.2 测定方法 早晨空腹无菌取静脉血5 mL，室温放置2 h，使用离心机2000 rmp离心10 min，取上层清液-20℃冷冻保存，再次离心10 min（3000 r/min）手术前后C反应蛋白（CRP）含量使用i-Chroma Reader免疫荧光分析仪检测、ELISA法检测血清IL-6、TNF-α含量、贝克曼库尔特Vi-CELL XR全自动生化分析仪检测血清白细胞计数与中性粒细胞比例。

1.5 统计学分析

使用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，患者术前和术后血清指标采用重复测量方差检测，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后指标比较

观察组患者手术时间、术后24 h VAS评分、术中出血量、住院时间、术后恢复肠功能时间及术后使用抗生素时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2两组患者术后并发症情况比较

观察组并发症发生率为5.88%，低于对照组的26.47%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3两组患者手术前后血清炎性因子改变情况比较

两组患者术后第5天与手术前白细胞计数、中性粒细胞百分比、血清CRP、TNF-α及IL-6含量对比差异有统计学意义（P<0.05），术后第1、3、5天观察组上述指标低于对照组，两组对比差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

PGDU为临床常见急腹症，常会造成患者出现弥漫性腹膜炎，发病比较急且病情进展快，患者若不及时诊疗则对其生命安全造成威胁[5-6]。近些年来随着抗幽门螺杆菌等药物普遍使用，溃疡复发率明显下降，但穿孔一直是其主要并发症之一。腹腔镜下进行PGDU修补手术，确定诊断时即可进行治疗。当不能排除其他疾病引起的弥漫性腹膜炎时，腹腔镜探查为有效诊断方法，还可同时进行治疗，进而避免开腹手术切口延长[7-9]。

本文研究显示观察组患者手术时间、术后24 h VAS评分、术中出血量、住院时间、术后恢复肠功能及术后使用抗生素时间均优于对照组。既往研究表明腹腔镜修补手术在患者手术后疗效方面比开腹手术更好，但在实际临床中腹腔镜手术对患者通气功能与血流动力学改变为不利因素，另一方面腹腔镜微创优势可降低外科手术对患者创伤为有利因素[10-12]。同时观察组患者切口感染、肺部感染等并发症发生率更低。上述情况与腹腔镜手术切口小、腹腔内脏器暴露于空气中的时间短、对腹腔内肠管扰动小、冲洗腹腔更为彻底、对机体的创伤程度小、术后早期下床等因素有关。腹腔镜手术视野更广，更有利于吸尽腹腔脓液，可使毒素吸收减少，出现肠梗阻、肠粘连和残余脓肿发生率下降，而开腹手术切口在上腹部位，盆腔不方便冲洗，易造成腹腔感染，形成腹腔脓肿。同时观察组患者切口感染、腹泻、肺部感染等发生率更低。手术作为一种创伤性治疗，可引起机体炎症反应，手术前后表征是白细胞计数增高、发热等，主要是由于手术造成组织受损与坏死，对机体产生刺激使白细胞释放增多。CRP为肝脏所形成急性时相蛋白，可反映全身炎症活动，一般手术创伤越严重，其含量越高。TNF-α为巨噬细胞所产生细胞因子，有调整巨噬细胞抗原、激活T细胞、诱导炎性反应及加速细胞因子分泌等功能，在机体防御反应中有重要影响。IL-6为T淋巴细胞、单核巨噬细胞和纤维母细胞等所形成，可直接參加到炎症反应与炎症损伤进程[13-15]。本文研究显示，观察组患者术后第1天白细胞计数、中性粒细胞百分比、血清CRP、TNF-α及IL-6含量较术前未明显升高，对照组则较术前显著升高，两组差异有统计学意义，术后第3天及第5天观察组上述指标下降幅度大于对照组，两组对比差异有统计学意义，说明腹腔镜组患者术后炎症反应较轻，对患者造成的创伤小，恢复较快。

综上所述，腹腔镜下进行PGDU修补手术对患者创伤小，手术后并发症少，机体炎症反应轻，恢复较快。

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（收稿日期：2018-02-12）