老年慢性肾病不同分期患者躯体功能及合并疾病的比较

郭佳钰，侯惠如，张瑞芹

解放军总医院，北京 100853 1南楼肾病科；2南楼护理部

我国65岁以上老年人慢性肾病(chronic kidney disease，CKD)的患病率高达32% ～ 37%，严重威胁老年人群的健康水平[1]。老年CKD患者通常合并多种疾病，生理功能下降。躯体功能和合并疾病是评价老年患者健康状况的重要指标。国外研究表明肾功能恶化是预测躯体移动能力和功能下降的重要危险因素[2]。老年CKD患者躯体功能障碍和认知能力下降的风险是同年龄段非CKD老年人群的2倍[3]。CKD的多种合并症可能导致治疗方案选择的困难[4]。目前关于高龄CKD患者不同肾功能水平对其躯体功能及合并疾病的影响，相关研究鲜有报道。为此，本研究旨在对老年CKD患者躯体功能及合并疾病进行评估，并按照CKD分期进行分组，比较各组患者的躯体功能及合并疾病的差异。

资料和方法

1 资料来源 选取2016年1月1日- 2017年12月31日在本院老年肾病科住院的老年CKD患者的病例资料。纳入标准：年龄≥65岁，肾小球滤过率 (estimate glomerular filtration rate，eGFR)＜ 60 ml/(min·1.73 m2)超过3个月。排除急性肾损伤患者。

2 数据收集 1)人口统计学资料：包括年龄、性别、身高、体质量等和相关病例资料。2)实验室检查：包括血肌酐(serum creatinine，Scr)、血清白蛋白 (albumin，Alb)。

3 研究方法 1)分组：通过Scr计算肾小球滤过率[5]。根据eGFR将CKD患者分为3a期[eGFR 45 ～59 ml/(min·1.73 m2)]，3b 期 [eGFR 30 ～ 44 ml/(min·1.73 m2)]，4 期 [eGFR 15 ～ 29 ml/(min·1.73 m2)]，5期[eGFR＜15 ml/(min·1.73 m2)或透析]；2)采用巴氏指数[6](Barthel index)评估患者日常生活能力：100分为生活完全自理，分数越低，患者躯体功能障碍越严重；3)采用改良老年疾病累计评分表[7](modified cumulative illness rating scale-geriatric，MCIRS-G)评估患者合并疾病，包括全身14个系统的疾病分布情况，每个系统疾病的严重程度分为5级，分别记1 ～ 5分，分数越高，损害越严重，累加每个系统分数为总分；4)分析指标：对四组患者的躯体功能和合并疾病进行评分比较，并进行躯体功能与年龄、合并疾病、Alb的相关性分析。5)质量控制：研究数据由1名从未接触患者的研究者通过标准化的电子病历系统和护理评估系统进行收集，数据信息由2人录入查对。

4 统计学分析 使用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，服从正态分布采用方差分析，非正态分布采用非参数检验。计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson积差相关。采用多元线性回归分析老年CKD患者躯体功能的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 老年CKD患者不同分期特征及评分Tab. 1 Characteriatics of elderly patients at different CKD stages

结 果

1 纳入患者一般资料 共纳入84例老年CKD患者，均为老年男性，平均年龄(85.12±8.99)岁。

其中3a期16例，3b期26例，4期22例，5期20例。5期患者中12例进入了血液透析，2例进入了腹膜透析。老年CKD患者3b期和4期的年龄均高于5期(P＜0.05)。3a期的体质量指数(body mass index，BMI)高于其他三组(P＜0.05)，其他组间差异无统计学意义。见表1。

2 CKD不同分期躯体功能和血清白蛋白水平比较CKD不同分期患者巴氏指数评分差异有统计学意义(P＜0.05)。其中3a期躯体功能优于4期(P＜0.05)，5期躯体功能亦优于4期(P＜0.05)。CKD不同分期患者血清白蛋白水平差异有统计学意义(P＜0.05)。其中3a期血清白蛋白水平高于4期(P＜0.05)，5期血清白蛋白水平高于4期(P＜0.05)。

3 CKD不同分期合并疾病评分比较 合并疾病评分不同分期差异有统计学意义(P＜0.05)。3a期和4期疾病累计评分差异有统计学意义(P＜0.05)。就具体合并疾病来看，与3a期相比，3b期和4期高血压发病率更高(P＜0.05)。冠心病的发病率各分期差异无统计学意义。各分期糖尿病发病率差异最为显著，3a ～ 4期患者糖尿病的发病率逐渐升高(P＜0.05)，但与4期相比，5期糖尿病发病率下降(P＜0.05)。综合以上结果，老年CKD 4期疾病累计评分最高。

4 老年CKD患者各特征之间的相关性分析 CKD患者年龄、疾病累计评分与巴氏指数呈负相关(图1A和图1B)。血清白蛋白水平与巴氏指数呈正相关(图1C)。说明CKD患者躯体功能越好，合并疾病越少，血清白蛋白水平越高。

5 老年CKD患者躯体功能影响因素的多元线性回归分析 多元线性回归分析结果显示，年龄和合并疾病是老年CKD患者躯体功能的影响因素(P＜0.05)。见表 2。

图 1 老年CKD患者不同特征与巴氏指数的相关性Fig. 1 Correlation of charactristics of elderly patients with CKD and Barthel index

表2 老年CKD患者躯体功能影响因素的多元线性回归分析Tab. 2 Multivariate linear regression analysis of influencing factors for physical function of elderly patients with CKD

讨 论

本研究结果表明，在高龄老年CKD患者中，CKD分期与患者躯体功能及合并疾病有关。随着eGFR的下降，老年CKD患者躯体功能逐渐下降，合并疾病逐渐增多，血清白蛋白水平也逐渐下降。CKD严重程度与躯体功能衰退之间的关系可能有以下几方面的原因：1)CKD患者通常伴有多种并发症，包括贫血、电解质和酸碱平衡紊乱、矿物质和骨异常等。有研究显示CKD与抑郁症和认知障碍存在关联[8-9]。除了这些并发症，还包括与CKD相关的复杂多发病的部分疾病，均可解释躯体功能衰退的风险。2)eGFR的下降可能反映了心血管疾病、糖尿病等系统性疾病的严重程度。本研究中，各分期糖尿病发病率差异最为显著。糖尿病患者更易出现代谢紊乱，从而加重肾功能损害[10]。本研究相关性分析显示，巴氏指数与疾病累计评分呈负相关，躯体功能越差，合并疾病越多，但较低的eGFR可能是疾病累及全身系统的标志，而不是躯体功能下降的直接原因。3)CKD已被证明是心血管疾病、心力衰竭和脑卒中的危险因素[11]。

本研究证明确定CKD严重程度与躯体功能障碍之间的关系非常重要。在本院老年肾病科病房近年收治的CKD患者中，eGFR＜60 ml/(min·1.73 m2)的比例达到87.50%，eGFR＜30 ml/(min·1.73 m2)的比例达到45.83%。本研究中，老年CKD 4期患者年龄最大，巴氏指数得分最低，血清白蛋白水平最低，疾病累计评分最高，糖尿病、冠心病这两种疾病均是发病率最高的。近期研究显示基线eGFR与患者肾功能进展有关，4期的患者发生肾功能恶化的风险较3期增加113%[12]。可见4期如同一个分水岭，老年CKD患者肾功能下降到终末期还未进入透析阶段，身体功能和健康状况出现大幅下降，因此CKD 4期老年患者的治疗决策尤其值得重点关注，应根据患者年龄、肾功能、躯体功能、合并疾病等情况慎重选择治疗方式。随着我国老年人群的高龄化和Scr的常规检测，CKD分期可以用来预测我国高龄老年人群躯体功能下降的严重程度。

本研究中CKD 5期患者的躯体功能、合并疾病、血清白蛋白水平出现了相反的改变。1)相关性分析显示，年龄与疾病累计评分呈正相关、与巴氏指数和血清白蛋白水平呈现负相关，本研究5期患者年龄小于3b期(81.10岁 vs 86.69岁，P＜0.05)和4期(81.10岁 vs 87.64岁，P＜ 0.05)。多元线性回归分析中标准回归系数显示年龄不是影响躯体功能的主要因素，因此5组年龄较轻不影响研究结果。另有研究表明基础肾功能水平相同的患者，老年人发生终末期肾病的概率要低于年轻CKD患者[13]，一组66岁以上CKD患者2年随访显示，除基础eGFR低于30 ml/(min·1.73 m2)组有显著肾功能下降外，其他组患者肾功能水平相对稳定，这也可能是本研究中5期患者年龄较轻的原因之一[14]。2)透析治疗虽可提高75岁以上老年CKD患者的生存期，但患者来院检查及接受治疗的时间也会显著增加[15]。80岁以上患者进入透析治疗仍较75 ～ 78岁的患者要少[16]。本研究中5期患者中14例接受了肾替代治疗，平均年龄(77.00±7.67)岁，有效的肾替代治疗对这部分患者的机体功能和疾病症状的改善产生了积极的作用。目前血液透析、腹膜透析等治疗技术的不断改进为老年CKD患者的生活质量带来重大改观，研究发现，具有生活自理能力的老年CKD患者可从透析治疗中获益[17]。因此对于那些合并症较少、躯体功能良好的老年人，肾替代治疗是一个合适的选择。3)本研究由于样本量偏小，可能会使结果产生偏倚。以上三方面原因可以解释本研究5期患者的躯体功能、合并疾病、血清白蛋白水平与前3期变化趋势相反的改变。我们的研究结果与国外老年CKD患者的研究基本一致[18]。

综上，本研究显示在高龄老年人中，CKD分期与患者躯体功能以及合并疾病严重程度有关，因此老年人的健康水平在一定程度上取决于肾功能状况，其中CKD 4期作为肾功能下降到终末期还未进入透析阶段的关键时期，是躯体功能下降及患有严重合并疾病的高风险时期，该期患者的治疗决策尤其值得肾病科医护人员重点关注。因此，CKD分期可以作为风险评估工具，对老年CKD患者进行风险分层并进行有针对性干预，以延缓躯体功能下降。