我院2017年病案首页填写缺陷分析与管理对策

骆红山

（湖北省中西医结合医院病案统计科 湖北 武汉 430015）

病案首页是住院病案的浓缩，能否正确和完整填写病案首页信息直接关系到医疗统计分析的结果[1]。病案是发生医疗纠纷时反映患者病情、医务人员诊治的唯一文字记录，是判断医务人员过错和医疗活动与损害结果之间因果关系的重要证据[2]。为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与病案管理工作，为付费方式改革提供技术基础，卫生部对2001年下发的住院病案首页进行了修订并于2012年1月1日开始实行[3]，为进一步规范病案首页书写，现将我院2017年病案首页进行质量检查，分析缺陷产生的原因，提出改进措施与对策，以进一步提高病案首页填写质量。

1.资料与方法

1.1 根据卫生部下发的关于修订住院病案首页的通知（卫医政发〔2011〕84号，结合三个附件：①住院病案首页；②住院病案首页部分项目填写说明；③住院病案首页项目修订说明，及《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准》（2010年），对我院2017年病案首页进行逐一普查评审。

1.2 病案室质控医师每月将发现的缺陷问题通知临床管床医师到病案室进行整改、补充、完善，次月7日将缺陷问题进行评价总结分析，并提出改进措施，将评审结果反馈给上级主管部门如医务部、质管办、医院病案管理委员会成员及分管院领导。

2.结果

30278份病案首页，其中4330份首页存在填写缺陷问题。具体缺陷项目详见表。

表 病案缺陷项目分析

3.结果分析

3.1 表1不难看出，临床某些科室科主任、上级医师、质控医师对新病案首页重视不够，签字不及时，病历到病案室后，终末质控医师已审阅病历后再来补签，事先未起到科室环节质控把关作用，致使出现上述种种缺陷。

3.2 临床医师尤其是手术科室医师对新病案首页认识不够，未认真学习其有关概念说明与旧首页的有些项目不同点，尤其是新增项目如入院病情、手术级别、离院方式、是否有出院31天内再计划等未明确其要求、概念，出现上述缺陷。

3.3 医疗付款方式由过去我省制订的6项改为现在卫生部制订的9项，每项所指内容与过去有所不同，新首页更细化，医师未仔细区别或未重视致使填写不准确或漏填，导致统计数据不准确。

3.4 神经外科医师对新增的颅脑损伤患者昏迷时间项目重视不够，出现了漏填的情况，致使病案统计准确率下降。

3.5 临床医师对新首页中的手术及操作名称一栏有所疏忽。旧首页手术操作并列一起较模糊，新首页把手术和操作分作为单项更具体明确，这样只要有操作也得填写，尤其是内科医师，过去无此概念，现在也未重视其改变造成漏填，致使病案统计信息不完整，不准确。

3.6 临床医师对主要诊断和其他诊断的概念模糊，选择主要诊断时，未将对患者身体危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病作为主要诊断，导致填写顺序错误，主次颠倒。当2种疾病可以用合并编码表示时，应选择合并编码诊断。如医生经常写主要诊断为慢性胆囊炎，其他诊断为胆囊结石，此时应选择胆囊结石伴慢性胆囊炎为主要诊断。

4.对策

4.1 强化临床医师的责任心，加强岗前培训

尤其是新进临床的住院医师、实习医师和进修医师应接受卫生部下发的最新《病历书写规范》，病案相关法律法规知识的培训，使之认识到病案质量与医疗、教学、科研、医疗法律之间的密切关系[4]。

4.2 加强临床书写病历的医师对病案首页填写及ICD-10等相关知识的培训

医务部应将卫生部更新的病案首页说明及要求规范以OA形式发送至临床各科室，将适合我院的手术级别标准以OA形式发送给临床各科室，并不定期组织临床书写病历医师进行ICD-10及手术、操作有关编码的培训讲座，使医师熟悉病案首页的标准，写出准确的诊断术语，选择正确的主要诊断，主要诊断是DRGs分组的基础数据，直接关系到医保付费、绩效评价、医院管理等方面，临床医师应高度重视。

4.3 加强新病案首页质量监控

应完善病案质量检查制度[5]。病案室质控医师每天将收回的住院病案进行逐一评审，其中对新病案首页中存在的缺陷及时向临床书写病历的医师反馈，督促其及时整改、纠正，每月将新首页存在问题进行信息数据汇总，在院内OA上公示，将医疗质量奖惩条例挂钩，使其填写质量进一步完善、准确、科学化。

4.4 分管院领导重视病案质量管理

希望分管院领导不定期召开医院病案管理委员会反馈会议，将环节质量与终末质量发现的缺陷问题及时反馈给各成员，然后回科室传达，使全院临床医师重视病案首页的填写，使之更精细化、科学化、信息化，进一步为医疗、保险、科研、教学、财务、信息化管理服务，为医院经济效益和社会效益的提高提供准确资料依据。