帕金森病的康复要“贯穿始终”

于洋

帕金森病是一种常见于中老年人的缓慢进展的神经系统变性疾病。65岁以上老年人患病率约为1.7%，并随年龄增长而增高，85岁以上老年人发病率接近4.5%。帕金森病患者可先后或同时表现出多种运动症状（如：慢、僵、抖、平衡及步行能力下降等）和非运动症状（如：嗅觉减退、睡眠差、便秘、抑郁、焦虑等），严重影响日常工作和生活质量。近年来，对于帕金森病多学科全程管理的探索越来越受到专家学者的关注，其中以“改善功能障碍”为重点的康复医学在帕金森病全程管理中越来越多的发挥着重要作用。帕金森病的康复治疗要做到“贯穿始终”，当然，在疾病的不同阶段康复治疗的侧重点有所不同，合理的康复治疗可有效的改善症状，提高患者的生活质量。

一、疾病早期康复管理内容

依据帕金森病早期疾病的特点，患者刚刚出现单侧肢体的运动症状及轻微的非运动症状，首先重要的是患者及家属要在专科医生的宣教下正确的认识、了解、面对帕金森病，在家属的支持、帮助下，调动患者康复的主动性，积极参与疾病的管理过程。

早期的患者在科学用药的基础之上，康复治疗师帮助制定家庭训练计划，在这一阶段康复治疗内容更多的是强调患者的自我管理：如①保持良好的生活习惯，作息规律，减少白天静坐的时间，保障睡眠时间；②健康饮食，营养均衡，提倡低蛋白、粗纤维、富含维生素的饮食，增加肠蠕动，缓解便秘症状；③多倾听个人喜爱的、有节奏感的音乐，保持愉悦心情，并感知音乐节律，提倡跟着节拍律动；④可能的情况下，积极参与社会活动，推荐增加交流能力的集体活动；⑤坚持每日运动锻炼，内容包括深呼吸练习，口唇舌面部运动练习，肢体及躯干的自我牵伸，重心转移平衡练习等，同时推荐太极拳、健身操及瑜伽等运动，并逐渐增加运动量。

在疾病早期，即使是症状控制良好，患者也应定期于医院专科门诊复诊，这样有利于及时发现问题，更好的管理疾病。

二、疾病中期康复管理内容

当疾病进展至中期阶段，患者先后出现双侧肢体运动症状，甚至有的病人开始出现平衡、步行能力的下降，非运动症状也日益凸显，对生活质量的影响严重。此阶段患者应及时于专科门诊就诊，在科学调整药物治疗的基础之上，加强康复训练，康复治疗的内容应在专业康复治疗师的指导下完成。

除上述早期康复干预内容外，还应包括运动功能方面：卧位的康复训练内容①床上平移、翻身训练，床边坐起训练，躯干的旋转牵伸训练；②深呼吸想象放松训练，有节奏的肢体转动也可以帮助僵直肌肉放松，僵直肢体的被动牵伸训练及主动的协调性运动训练；③异常姿势矫正，四肢的伸展运动训练；④统合感觉训练等。坐位的康复训练内容①躯干旋转、牵伸训练；②纠正前倾及侧弯，躯干充分背伸训练；③双上肢及双下肢的运动协调性训练；④坐位平衡训练，从坐到站，床-椅转移训练，可通过降低椅子高度、交叉双臂抱在胸前、坐在沙发等方法来增加训练难度。立位的康复训练内容①躯干的牵伸训练，如双手交叉，伸直上举，头抬起，挺胸伸腰；②矫正躯干屈曲姿势，同时对肩关节，髋关节进行牵伸，可通过靠墙站立训练和借助姿势镜进行姿势矫正，保持躯体直立；③在康复治疗师的保护下进行站立平衡训练。先进行静态平衡训练，可通过双脚并拢、一字步站立、单腿站立、长时间站立、闭眼站立和在泡沫橡胶垫上站立来增加难度；之后进行左右、前后重心移动训练及躯干左右旋转训练，同时上肢做较大幅度的摆动，可通过手拿不同的物体、增加物体质量、站在泡沫橡胶垫上、蹲下和让患者踏一步去拿物体以及抛接球训练来增加训练难度；再之徒手在不同方向给患者施加推力，并可逐渐增加推动的力度和幅度，进行反应速度训练；④在康复治疗师的指导和保护下进行步态矫正训练，重点是步态姿势的矫正、重心后移、加大跨步步幅和摆臂幅度以及上下肢协调性训练；⑤在康复治疗师的指导和保护下进行步行能力训练，包括前后踏步，通过增大步幅、增快步速、前后跨越障礙物踏步、左右跨越障碍物踏步来增加难度，绕障碍行走，行走时突然停住、变换方向以提高步行能力。

针对于存在“冻结步态”的患者，指导其学会应用“外部提示”策略，如：根据音乐或节拍器的节奏启动步行，或行走在线条、地板条纹图案以启动步行，以及优化步行环境，指导患者转弯时增加转弯半径等方法来暂时缓解“冻结”。

吞咽功能及言语功能的康复训练也是非常重要的，包括口、唇、舌、面部各个吞咽及构音器官的运动训练，腹式呼吸训练，咳嗽训练，大声发音训练、大声朗读等方法。同时还要根据患者的个体情况指导饮食策略，如建议进食水时要保证安静环境，注意力集中；不使用吸管饮水；进食过程中尽量低头吞咽；反复多次吞咽等方法；同时让患者在开始讲话之前和起身站立之前有意识的主动闭口吞咽唾液，对于流涎症状较轻微的患者在社交场合采用咀嚼口香糖等方法改善症状。

此阶段患者康复治疗方法要基于加强其日常生活活动能力而设计，鼓励患者在安全的情况下更多的提高自理能力。

三、疾病晚期康复管理内容

对于处于晚期的帕金森病患者，康复干预更多的是指导照顾者如何帮助患者的日常起居，保证安全的基础上进行简单的活动，同时尽量减少误吸、压疮、挛缩、跌倒、骨折等情况的发生，保证营养摄入均衡，并给予患者心理上的疏导，减轻痛苦。

四、非运动症状的康复策略

帕金森病非运动症状的康复治疗同样重要。如患者的认知、情绪管理不容忽视，认知方面特别是注意力、执行能力及视空间能力的康复训练要加强，应设计患者感兴趣的训练内容，如下棋、画画、填数字游戏、种花、择菜、拨打电话、折纸等活动。

针对帕金森病患者易疲劳的特点，康复训练需根据患者个体情况给与适合的运动量，遵循“循序渐进，劳逸结合”的原则，适合的康复锻炼可以改善疲劳，休息并非一定对疲劳有缓解作用，适宜的温度、愉快的心情亦可以减轻帕金森病患者的疲劳感。

对于出现直立位低血压和卧位高血压的帕金森病患者，康复推荐方法：①适当增加膳食盐和液体摄入量，少量多次饮食，避免食物过热；②建议沐浴时采用温水浴，避免水温过高；③立位时使用束腹带、穿压力袜；④休息或睡眠时床头抬高30-40度；⑤指导患者翻身-坐起时分步骤完成动作；必要时在专科医生的建议下进行药物治疗。

对于便秘的帕金森病患者，嘱其增加膳食纤维和液体摄入量；养成良好的排便习惯；增加体力活动促进肠蠕动的增加；必要时可在医生建议下口服中药治疗。

依据帕金森病患者存在疼痛潜在的病因不同，康复的物理因子治疗和水疗可有部分缓解疼痛的作用。

五、优化帕金森病患者生活环境：

为了保证帕金森病患者活动安全性，我们应为患者和照料者提供关于优化环境家庭的建议，包括①重新安排家具，减少房間里的物体数量，消除潜在的障碍如移除地毯、松散的垫子等，创建一个相对畅通的行走环境；②在壁橱上贴标签或颜色代码，便于患者拿取所需日常用品；③在狭窄处的地板上贴明显线条，指示转弯的路线，在常活动的空间墙壁上挂一面镜子，以提醒患者直立姿势；④床边安装床头灯，在通往洗手间的路上有良好的照明；⑤必要时教会患者使用辅助器具、适应性工具等以提高日常活动能力；⑥对患者反复宣教安全知识，以及突发事件的应急办法等。

专家建议：

①帕金森病的康复干预是多学科全程管理中非常重要的部分，可有效提高患者的生活质量。

②帕金森病的康复治疗应“贯穿于始终”，疾病不同时期侧重点有所不同。

③帕金森病的康复治疗既包括运动症状康复，也要关注患者非运动症状的康复，治疗方法设计应基于日常生活活动内容，治疗量应遵循“循序渐进”的原则。

④帕金森病的康复应在专业治疗师的指导下进行，为了保证康复的有效性，应更多的鼓励患者在照顾者的帮助下进行家庭康复。

⑤帕金森病的康复治疗在保证安全性的基础上，还要充分发挥代偿机制，以提高患者生活质量为最终目标，指导进行家庭环境的改造，有利于提高患者日常生活活动能力。