超声引导下前锯肌平面阻滞在单孔胸腔镜手术中的应用

蔡畅 李林 李炎 漆勇 沈伟羽

Ropivacaine; Postoperative analgesia

近20年来，胸腔镜手术迅速发展，取得了与开胸手术相同的远期效果[1]。而单孔胸腔镜手术(UVATS)具有创伤小、痛苦轻、疗效可靠、切口符合美容要求等优点，目前已经成为肺楔形切除的首选方法，但其术后疼痛管理依然面临巨大挑战[2]。胸段硬膜外镇痛和椎旁阻滞是胸腔镜手术术后镇痛的理想方法，但同时增加了全部脊神经根阻滞、神经根损伤、循环剧烈波动等相关并发症[3]。超声引导下前锯肌平面阻滞(SPB)是一种新的局部麻醉技术，能够阻滞肋间神经的外侧皮支(T2～T9),提供良好的前外侧胸壁镇痛效果[4]。在本研究中，笔者拟探讨超声引导下SPB是否可以减轻UVATS术后疼痛，为UVATS术后多模式镇痛提供参考方案。

对象与方法

一、研究对象

选择2017年5月至2018年1月因肺部结节在我院择期行全身麻醉下单孔胸腔镜肺楔形切除术患者40例为研究对象，其美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级，均无心、肺、脑等器质性病变，无凝血功能障碍及术前睡眠障碍，无药物过敏史，术前均未使用影响神经功能药物，无注射部位感染。将40例分为SPB组与对照组各20例，2组的性别、年龄、BMI、肺部结节位置比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究获本院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

表1 SPB组与对照组一般资料比较

二、麻醉方法

患者入手术室后，常规监测其生命体征，开放外周静脉。2组均采用全身麻醉。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，患者意识消失后给予罗库溴铵1 mg/kg，1 min后插入气管导管和封堵支气管导管，机械通气，控制呼气末二氧化碳(PETCO2)于35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持使用丙泊酚+瑞芬太尼，维持脑电双频谱指数(BIS)40～60。缝合胸壁时给予舒芬太尼10 μg。术毕拔出封堵支气管导管，将患者带气管导管送入恢复室，接静脉自控镇痛泵(PCIA)，PCIA配方为舒芬太尼100 μg+盐酸托烷司琼5 mg+生理盐水9 ml，参数设置为背景输注流速2 ml/h,单次追加药量0.5 ml，锁定时间15 min。待患者完全清醒后拔除气管导管，若拔管后疼痛数字评分法(NRS)评分≥4分则给予曲马多50 mg静脉注射。

超声引导下SPB操作步骤：常规消毒铺巾，采用超声诊断仪(SonoSite公司，5～10 MHz线阵探头)引导，探头由锁骨中线第2肋向腋中线第5肋移动，直到腋中线和腋后线之间的背阔肌清晰可见，采用平面内进针，由前上至后下，当针尖到达前锯肌表面，SPB组先给予试验剂量0.375%罗哌卡因2 ml，于超声诊断仪上可见液性暗区后，回抽无血、无气，即缓慢注入0.375%罗哌卡因(AstraZeneca 公司)20 ml。对照组的操作与SPB组相同，但注射罗哌卡因改为注射等量生理盐水。SPB完成20 min后开始手术操作。所有的神经阻滞操作及超声影像分析均由同一资深的麻醉科医师进行。

三、观察指标

记录气管拔管后10 min、离室时以及术后4、6、8、12及24 h静息和咳嗽时的NRS评分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛[5]。记录入麻醉后监测治疗室(PACU)时及术后0～6 h、7～12 h、13～24 h舒芬太尼和曲马多消耗量。记录术前及术后24、48 h深睡眠质量评分(中国睡眠研究会评分标准)，总分<4分为睡眠质量尚可，总分4～6分为睡眠质量较差，总分>6分为睡眠质量很差、影响身心健康。记录术后恶心呕吐(PONV)、局部麻醉药物中毒、出血、感染等不良反应发生情况。所有观察指标均由同一位疼痛小组成员评估完成。

四、统计学处理

结 果

一、SPB组与对照组不同时间点NRS评分比较

气管拔管后10 min、离室时以及术后4、6、8、12、24 h时SPB组NRS评分低于对照组(P均<0.05)，术后12和24 h SPB组NRS评分均小于4分，见表2。

表2 SPB组与对照组不同时间点NRS评分比较 分

二、SPB组与对照组不同时间段镇痛药物消耗情况比较

SPB组入PACU时及术后0～6 h、7～12 h、13～24 h舒芬太尼和曲马多消耗量均低于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 SPB组与对照组不同时间段舒芬太尼和曲马多消耗量比较

三、SPB组与对照组不同时间点深睡眠质量评分比较

术后24 h SPB组深睡眠质量评分低于对照组(P<0.05)；术前和术后48 h 2组睡眠质量评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表4。

表4 SPB组与对照组不同时间点深睡眠质量评分比较

四、不良反应发生情况

SPB组PONV发生率为15%(3/20)，对照组PONV发生率为30%(6/20)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组均未见局部麻醉药物中毒、出血、感染等并发症。

讨 论

近年来，UVATS因其手术创伤小，切口更加美观得到了迅速发展。UVATS一般采用腋前线第5肋或第6肋间切口，手术切口一般长3.5～4.5 cm，与开胸手术、多孔胸腔镜相比，术后疼痛明显较轻，但仍不能忽视其术后疼痛问题[6]。UVATS的术后疼痛能够引发机体应激以及增强炎症反应，限制胸廓运动，不利于排痰和肺功能的恢复，增加术后并发症的发生率；同时疼痛会引发患者睡眠障碍从而影响其术后恢复[3]。因此，围手术期疼痛管理已经成为快速康复外科的重要组成部分。根据患者的个体差异，可以选择最优的镇痛方案。本研究表明，超声引导下SPB不仅能够减轻术后疼痛和阿片类药物消耗量，同时也能提高患者的睡眠质量，为临床UVATS患者的术后疼痛管理提供一种新的治疗策略，可以成为该类手术多模式镇痛的重要组成部分。

SPB是Blanco等[4]于2013年提出的一种新的胸壁阻滞技术。本研究结果显示，拔管后10 min、离室时以及术后4、6、8、12、24 h SPB组NRS评分均低于对照组(P均<0.05)，镇痛时间长于Blanco等[4]报道的12 h，这可能与局部麻醉药的浓度、种类有关，但与局部麻醉药物容量可能不存在相关性。Kunigo等[7]报道在前锯肌平面注射不同容量的0.375%罗哌卡因，40 ml组扩散范围更广，但无延长术后镇痛时间。这也提示我们在多孔胸腔镜术后镇痛中可以考虑通过增加容量来扩大镇痛范围。因此，需要作进一步的研究来探讨最佳的局部麻醉药浓度和种类,以维持足够长时间的镇痛效果,同时避免潜在的毒性反应。SPB组入PACU时及术后0～6 h、7～12 h、13～24 h舒芬太尼和曲马多消耗量均低于对照组，表明SPB组术后24 h内的镇痛效果好，另外其可提高患者术后舒适度和睡眠质量。

SPB的并发症少见，操作时将局部麻醉药物注射在前锯肌浅表面，可避免刺破胸膜的可能性[8]。采用超声引导可视化操作，定位准确、安全有效，同时也避免了损伤胸背动脉所致的局部血肿和局部麻醉药物毒性反应等严重并发症。在本研究中，2组均未出现局部麻醉药及穿刺相关的并发症。

本研究仍存在一定的局限性。首先，将生理盐水作为对照组，只能证明SPB对UVATS术后患者具有一定的镇痛作用，但无法验证其优势。需要进一步研究，比较SPB与其他镇痛方法如胸椎旁阻滞、竖脊肌平面阻滞的效果，可能会得到更有意义的结果。其次，只采用了一种浓度的罗哌卡因，无法验证不同浓度罗哌卡因对此类患者术后的镇痛效果。如何选择最佳浓度与局部麻醉药种类也是本研究团队后续研究的内容之一。

综上所述，超声引导下SPB能够减轻UVATS术后的早期疼痛，安全有效、易于操作，可促进患者快速康复，可能可以成为围手术期多模式镇痛的重要组成部分。目前，本研究团队对参与患者仍继续追踪随访，以进一步观察比较其术后远期慢性疼痛的发生情况。