单侧肾上腺切除对PHA患者肾上腺皮质功能的影响

褚校涵，徐琳琳，许长宝，王晓甫，苗福启，王亚园，周德志

（1.郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014；2.河南医学高等专科学校，河南 郑州 451191）

原发性醛固酮增多症（primary hyperaldosteronism,PHA）是常见的内分泌疾病之一，发病率较高，主要表现为因醛固酮分泌过多使患者出现高血压、低血钾、碱中毒等症状[1-2]。PHA常由单侧肾上腺瘤或肾上腺皮质增生引起，临床上常行单侧肾上腺切除术治疗，但单侧肾上腺切除会对患者肾上腺皮质功能造成一定影响，有引起肾上腺皮质功能不全的风险[3]。本研究旨在探讨单侧肾上腺切除治疗PHA对肾上腺皮质分泌功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年12月-2017年8月在郑州大学第二附属医院泌尿外科行单侧肾上腺切除术的70例PHA患者为研究对象。其中，男性22例，女性48例；年龄34～69岁，平均（47.26±8.52）岁。纳入标准：①CT检查显示单侧肾上腺瘤或肾上腺皮质增生；②生理盐水输注试验阳性；③在本院行单侧肾上腺切除术；④术后经病理确诊为肾上腺瘤或肾上腺皮质增生。排除标准：①合并垂体疾病；②严重心、肾功能障碍；③合并亚临床皮质醇症、库欣综合征等；④凝血障碍；⑤甲状腺功能紊乱、肾动脉狭窄。本实验获本院伦理委员会批准，患者均自愿参加并签署知情同意书。

1.2 手术方法

由高年资主任医师进行手术，保证手术质量，患者行腹腔镜单侧肾上腺全切术。患者全身麻醉，取健侧在下患侧在上，斜45℃仰卧位，建立气腹，控制气腹压力10 mmHg左右，采用四孔法入腹。以超声刀纵行切开脾脏（左侧）或肝脏（右侧）下方后腹膜，使肾上腺区显露，将肾上腺中央静脉小心游离，并结扎切断，切除肾上腺及周围脂肪组织，术后应用糖皮质激素，并严密监测生命体征。

1.3 检测方法

采用深圳迈瑞医疗国际有限公司Mindray全自动生化分析仪BS-220检测患者术前、术后14 d的静脉血和尿液，检测患者血液和尿液的醛固酮水平，以及血液肌酐、血钾、皮质醇、促肾上腺皮质激素（adreno-cortico-tropic-hormone, ACTH）水平。测量术前与术后14 d的收缩压和舒张压。完成以上测量后，对患者行ACTH兴奋1 mg地塞米松抑制试验。在当日下午11：00给予患者醋酸地塞米松片1 mg口服，第2天上午9：00给予患者ACTH（上海第一生化药业有限公司，国药准字H31022101）0.25 mg静脉注射，测定注射后0.5、1.0、1.5和2.0 h的血皮质醇浓度。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后患者血压、醛固酮、血钾、血肌酐水平比较

患者术前与术后14 d舒张压、收缩压比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），术后14 d低于术前。患者术前与术后14 d血尿醛固酮比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），术后14 d低于术前。患者术前与术后14 d血钾比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），术后14 d高于术前。患者术前与术后14 d血肌酐比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 手术前后患者血压、醛固酮、血钾、血肌酐水平比较 （n =70，±s）

表1 手术前后患者血压、醛固酮、血钾、血肌酐水平比较 （n =70，±s）

时间 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 尿醛固酮/（nmol/d）血醛固酮/（pmol/L） 血钾/（mmol/L） 血肌酐/（mmol/L）术前 165.25±24.14 90.38±12.45 38.56±13.15 665.45±56.32 3.05±1.02 80.45±28.72术后 14 d 126.65±32.28 82.45±11.65 4.65±1.24 155.58±18.46 4.16±0.93 76.72±24.36 t值 8.586 5.142 21.526 70.216 -4.224 1.275 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.206

2.2 手术前后患者皮质醇、ACTH水平比较

患者术前与术后14 d皮质醇比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者术前与术后14 d的ACTH比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），术后14 d高于术前。见表2。

2.3 手术前后ACTH兴奋1mg地塞米松抑制试验的皮质醇水平比较

患者术前与术后14 d患者ACTH兴奋1 mg地塞米松抑制试验各时间点皮质醇比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），术后14 d水平低于术前。见表3。

表2 手术前后患者皮质醇、ACTH水平比较（n =70，±s）

表2 手术前后患者皮质醇、ACTH水平比较（n =70，±s）

时间 皮质醇 /（nmol/L） ACTH/（pmol/L）术前 314.53±46.65 4.43±1.12术后14 d 305.26±35.56 7.76±1.64 t值 1.278 -13.162 P值 0.206 0.000

表3 手术前后ACTH兴奋1mg地塞米松抑制试验不同时间点的皮质醇水平比较 （n =70，nmol/L，±s）

表3 手术前后ACTH兴奋1mg地塞米松抑制试验不同时间点的皮质醇水平比较 （n =70，nmol/L，±s）

时间 0.5 h 1.0 h 1.5 h 2.0 h术前 408.25±46.54 555.43±52.15 656.35±61.38 689.51±65.76术后14 d 352.45±63.45 465.35±61.38 508.62±56.42 552.68±58.62 t值 6.324 9.245 13.987 15.243 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

PHA是一种以醛固酮升高、低血钾、高血压为主要临床特征的内分泌疾病。其病因主要为肾上腺皮脂腺瘤或肾上腺皮质增生。醛固酮分泌过多会引起水钠潴留、血容量增加，抑制肾素血管紧张素系统，形成高血压。有研究证实，低血钾可引起患者出现周期性肌瘫或肌无力，还会引起心动过速、心动过速、心室颤动等心律失常，所以PHA可导致心血管疾病的发生[4]。目前对于肾上腺皮脂腺瘤或肾上腺皮质增生引起的PHA常选择单侧肾上腺切除术治疗，可有效控制高血压[5]。单侧肾上腺切除对另一侧肾上腺内分泌功能的影响，目前尚有一定争议。有研究指出，单侧肾上腺切除患者会出现肾上腺皮质功能不全[3]。也有研究指出，肾上腺储备功能较为强大，单侧肾上腺完全可以满足正常机体的需求[6]。本研究中患者术后14 d舒张压、收缩压、尿醛固酮、血醛固酮均低于术前，术后14 d血钾高于术前，提示单侧肾上腺切除可有效减少患者醛固酮的分泌，进一步缓解患者高血压情况。当醛固酮降低后，可促进肾远曲小管的Na+-K+交换，抑制钾的排泄，升高血钾，缓解患者低钾血症症状。而本研究中手术前后肌酐无明显变化，提示切除单侧肾上腺对肾脏功能无明显影响。皮质醇是肾上腺分泌的一种激素，对维持机体正常功能有重要作用，可反映肾上腺功能[7]。ACTH由垂体分泌，可促进肾上腺皮质的发育及皮质醇的分泌，大部分PHA患者ACTH水平较低[8]。本研究中，手术前后皮质醇无明显差异，术后14 d的ACTH高于术前，提示单侧肾上腺切除后皮质醇的分泌并未受到明显影响；ACTH明显升高的原因是当单侧肾上腺切除后，解除对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制，使ACTH分泌增多，促进对侧肾上腺的分泌，使皮质醇的分泌总量维持稳定。

为评估患者的肾上腺储备功能，本研究对患者行ACTH兴奋1 mg地塞米松抑制试验。结果显示，术后14 d患者ACTH兴奋1 mg地塞米松抑制试验各时间点的皮质醇水平低于术前，这可能与另一侧肾上腺对ACTH的敏感性降低有关，使患者肾上腺皮质储备功能有所下降，但皮质醇水平仍在正常范围，提示患者无肾上腺皮质功能不全发生。与郝国华等[9]的研究结果一致。

综上所述，PHA患者行单侧肾上腺切除后可降低肾上腺皮质储备功能，但对肾上腺皮质分泌功能影响较小。