体质指数和体脂百分比与类风湿关节炎继发骨质疏松的相关性研究

徐月辰 徐胜前 何秋时 陈俊杰 陈圆圆 李健

安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科， 安徽 合肥 230022

资料显示肥胖在全世界范围内的患病率正不断升高，我国的情况也不容乐观。据国内1985-2010年的调查资料结果显示：与1992年全国营养调查资料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，考虑到超重人群的基数很大，估计将来肥胖率会有大幅度升高[1]。2014年国内的数据显示：≥18岁的成人中有39%属于超重，13%达到肥胖的标准[2]。众所周知，肥胖与很多疾病如高血压、冠心病和糖尿病等的发生均有关[3，4]。体质指数(body mass index，BMI)是根据体重和身高计算而得出的判断肥胖的指标，根据我国的标准可将任何一个个体的BMI的结果分为消瘦、正常、超重、肥胖[5]。除了BMI外，另一个可以判断肥胖的标准是体脂百分比(percentage of body fat, PBF)。BMI与原发性骨质疏松症(osteoporosis，OP)的相关性研究报道显示，其与OP的发生有一定的相关性[6]。

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性、炎性、系统性的自身免疫性疾病，主要表现为关节滑膜炎，终致关节的软骨、韧带、肌腱等各种组织以及多脏器损害，未经系统治疗的RA可反复迁延多年，最终导致关节畸形、功能丧失[7]。研究发现，RA患者继发的OP也非常常见，大约是正常人群的2倍[8]，这种全身性的OP与局部的骨侵蚀成为RA患者骨与关节损伤的两大表现形式，并常常导致骨质疏松性骨折、关节畸形的发生，是RA患者致残最主要的原因。虽然BMI与原发性OP的关系较为明确，本课题组既往的研究也发现BMI是RA患者继发OP的保护因素[9]，但有关PBF与RA患者继发OP的研究尚少有报道。本研究同时测定RA患者的BMI、PBF和骨密度(bone mineral density，BMD)，探讨它们与RA患者BMD及继发OP间的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究共纳入359例RA患者(病例组)和158例年龄、性别相匹配的健康人(对照组)，病例组均来自选择安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科2014年1月-2016年10月住院RA患者，均满足美国风湿病学会1987年关于RA的分类标准或美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟2009年关于RA的分类标准，男∶女=64∶259，年龄24～82岁，平均年龄(56.49±12.17)岁，平均体重(57.16±10.93)kg，平均身高(1.60±0.07)m。RA患者均无长期服用性激素、抗凝剂或影响骨代谢的药物史；无严重肾功能损害、甲状腺、甲状旁腺等疾病。对照组中男∶女=30∶128，年龄27～81岁，平均年龄(54.1±10.6)岁，平均体重(60.92±10.65)kg，平均身高(1.60±0.08)m。两组在年龄、性别构成、体重和身高上具有良好的可比性(P>0.05)。本研究项目获得安徽医科大学伦理委员会批准，所有参与者均签署知情同意书。

1.2 BMI和PBF的测定方法及分组标准

采用直接节段多频率生物电阻抗测试法(DSM-BIA法，韩国Inbody720人体成分分析仪)，测量359例RA患者和155例(其中3例资料缺失)正常对照组体重(kg)、身高(m)和PBF，按照体重/(身高)2计算得出BMI，根据“中国成人超重和肥胖症预防控制指南”推荐的标准[5]，将BMI分为消瘦：BMI<18.5，正常：24>BMI≥18.5，超重：28>BMI≥24，肥胖：BMI≥28共4组。将PBF男>25%或女>30%定义为肥胖，否则为正常[10]。

1.3 BMD测定及OP判断标准

采用GE Lunar Prodigy双能X线骨密度仪(Lunar Prodigy DF+310504，GE Healthcare，USA)，测量338例(其中21例因资料丢失、患者拒绝等原因无结果)RA患者和158例正常对照组髋部(包括股骨颈Neck、Ward三角区、大转子GT、总髋部Hip)及腰椎1-4(L1-4)BMD(单位：g/cm2)。参照OP的诊断标准[11]：(采用T值作为绝经后女性、50岁及以上男性OP的判断标准)1个或1个以上部位BMD值低于正常同性别峰值1.0个标准差诊断为骨量减少，低于正常同性别峰值2.5个标准差即诊断为OP，正常骨量及骨量减少定义为非OP。对于绝经前女性和50岁以下男性，采用Z值作为OP的判定标准。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 RA与正常对照组间BMI、PBF和OP发生率的比较

两组间BMI比较的结果显示：RA组患者BMI平均水平为(22.40±3.76)kg/m2，对照组BMI平均水平为(23.66±3.24)kg/m2，RA组明显低于对照组，两组间差别有显著统计学意义(P<0.0001)。两组间PBF的比较结果显示：RA组患者PBF水平为(32.45±10.38)%，对照组PBF平均水平为(30.53±6.98)%，RA组明显高于对照组，两组间差别有显著统计学意义(P=0.015)。两组间BMI构成比比较显示差别有显著统计学意义(P=0.015)，RA组消瘦率明显高于对照组(14.4% vs 5.8%，P=0.006)。RA组与对照组间PBF构成比的差别没有统计学意义(P=0.461)，见表1。RA患者OP发生率为37.9%(128/338)，明显高于对照组的13.9%(22/158)(x2=29.265，P<0.0001)。

表1 RA与正常对照组间BMI和PBF构成比的比较(例，%)Table 1 Comparison of percentages of BMI and PBF between RA and control(n，%)

2.2 RA患者中不同BMI或PBF分组间BMD和OP发生率的比较

RA患者中不同BMI或PBF分组间BMD比较显示：RA患者不同BMI分组间各部位BMD均有显著不同，且都表现为消瘦组水平更低，超重或肥胖组水平更高(P<0.0001～0.02)；除Ward区的PBF正常组BMD高于超标组(t=2.224，P=0.027)外，其余各部位BMD均无明显差别(P>0.05)，见表2。不同BMI分组间OP发生率均有显著统计学差异(P<0.05～0.0001)，Hip区和L1-4区均表现为消瘦组OP发生率(27.8%、20.7%)明显高于肥胖组(3.7%、1.1%)(x2=22.041，P=0.001；x2=13.401，P=0.037)，见表3。不同PBF分组间骨量构成比的比较无差别(P>0.05)，表略。

2.3 RA患者中各部位BMD与BMI和PBF的相关性分析

两两指标间直线相关分析结果显示：各部位BMD均与BMI成正直线相关(P<0.0001～0.01)；而Ward、GT、Hip区BMD与PBF成负直线相关(P=0.015～0.04)见表4。

2.4 RA患者中发生OP的多元Logistic回归分析

以RA患者是否发生OP(0=无OP，1=OP)为应变量，以年龄、性别(1=男，2=女)、病程、DAS28、HAQ、BMI、PBF为自变量，采用多元Logistic回归分析(Backward法)发现：年龄(OR=1.114，95%CI：1.082～1.148，P<0.0001)、性别(OR=5.802，95%CI：2.608～12.906，P<0.0001)、病程(OR=1.050，95%CI：1.017～1.084，P=0.003)均为RA患者发生OP的危险因素，而BMI(OR=0.879，95%CI：0.815～0.946，P=0.001)为发生OP的保护因素，见表5。

表2 RA患者中不同BMI和PBF分组间各部位BMD的比较Table 2 Comparison of BMD among groups with different BMI and PBF (kg/m2)

表3 RA患者中不同BMI分组间骨量构成比的比较(n，%)Table 3 Comparison of percentage of bone mass among groups with different BMI (n，%)

表4 RA患者各部位BMD与BMI和PBF相关性分析Table 4 Correlations between BMI and BMD, PBF and BMD of each site

表5 RA患者发生OP的多元Logistic回归分析Table 5 Multiple logistic regression analysis for the occurrence of OP in RA

3 讨论

RA是一种发病机制不明确的自身免疫疾病，其主要临床表现是慢性关节炎症，它所导致的关节畸形和功能障碍正成为越来越多的RA人群劳动力丧失的最主要原因。OP是RA常见的早期表现之一，RA也是继发性OP的危险因素之一。2011年国外有研究发现：RA患者多部位的OP发生率均高于正常对照组，其中股骨颈的OP发生率为26.7%，为正常对照组(17.1%)的1.6倍，腰椎部位OP的发生率为27.6%，为正常对照组(22.9%)的1.2倍，全身OP发生率为23.8%，为正常对照组(18.1%)的1.3倍[12]。2014年Hauser B等[13]曾对304例RA患者和903例年龄和性别相匹配的对照组进行L1-4、Hip部位BMD的测定和OP患病率的调查，结果发现RA中OP的发生率为29.9%(91/304)，明显高于对照组的17.4%(157/903)，大约为正常对照组的1.7倍。2017年本课题组研究显示790例RA患者中OP的发生率为36.8%，约为正常对照组(13.9%，22/158)的2.7倍，均高于2011年和2014国外的研究报道[14]。由此可见，OP在RA患者中的发生率是显著增高的，综合国内外文献资料的研究结果不难发现，RA患者总体OP的发生率约为正常对照组的2倍。有关RA患者中OP发生的影响因素的研究结果显示，这种继发性OP的发生与年龄、是否绝经、病程、活动减少、糖皮质激素的使用等均相关，另有研究发现BMI也与RA患者的OP发生相关，且为RA患者发生OP的保护因素[15]，似乎提示越胖的RA患者越不容易发生OP；PBF是另一个判断肥胖的指标，但有关PBF在RA患者及其OP中的研究则少见报道。

既往的研究发现RA与BMI确实有关。2014年Lu B等[16]在对1 934 518人年的随访中确认有1 181例发展为RA，超重(HR=1.37，95% CI：0.95-1.98)和肥胖(HR=1.37，95% CI：0.91-2.09)的女性发展为RA的趋势更高。2016年Turesson C等[17]的研究结果却不尽相同，该研究发现：超重或肥胖(以BMI为判定标准)是男性发展为RA的保护因素(超重OR=0.33; 95% CI: 0.14-0.76；肥胖OR=0.60; 95% CI: 0.39-0.91)，提示高BMI的男性具有更低地发展为RA的风险。针对上述矛盾结果，George MD等[18]通过大量的文献复习认为，从流行病学的研究结果看，肥胖(以BMI为判定标准)确实为发生RA的危险因素。但有关PBF与RA之间关系的研究却少有报道。本研究结果显示：对照组BMI水平明显高于RA组(P<0.0001)，消瘦率在RA组中为14.4%，在对照组中为5.8%，两组间差别有明显统计学意义(P=0.006)。但对照组PBF水平却明显低于RA组(P=0.015)。由此可见，按照BMI和PBF判断肥胖或消瘦的结果在RA中是明显不同的，本研究人群中消瘦(以BMI为判定标准)所占的比例更高于对照组，与国外Turesson C等[17]的研究结果相近，但本研究为非前瞻性研究，所得出的相关性的结果并不能提示因果关系，其他的解释结果差异的原因可能还包括人种、研究对象间的总体差异或治疗情况等，尚有待于进行大样本量的前瞻性研究。

大部分文献均认为BMI与RA患者BMD和OP的发生是相关的。2014年的一项研究发现304例RA患者的OP与女性(P=0.002)、年龄(P<0.001)、绝经时间(P<0.001)、BMI(P<0.001)、红细胞沉降率(P=0.006)、双手关节Larsen评分(P=0.011)、合并症(P=0.020)相关，但多元回归分析仅仅显示年龄和BMI是RA患者发生OP的独立预测指标[13]。2015年国内李芳菲等[19]的研究发现：BMI与RA患者的腰椎部位BMD(r=0.464，P<0.0001)和股骨部位BMD(r=0.332，P=0.015)均呈正直线相关关系；作者进一步对腰椎和股骨部位BMD进行多元线性回归分析，结果仍然证实RA患者上述部位的BMD均与BMI呈正直线相关关系。2016年胡晶等[20]的研究也提示伴OP的RA患者BMI水平[(9±3)kg/m2]明显低于无OP的RA患者[(16±3)kg/m2](P<0.05)。本研究发现RA患者不同BMI分组间各部位BMD均有显著不同，且都表现为消瘦组水平更低，超重或肥胖组水平更高(P<0.0001～0.02)；不同部位的OP发生率也表现为消瘦组明显高于肥胖组(P<0.05～0.001)。两两相关分析显示各部位BMD均与BMI成正直线相关(P<0.0001～0.01)；多元Logistic回归分析证实BMI(OR=0.879，95%CI：0.815～0.946，P=0.001)为发生OP的保护因素。由此可见，本研究结果与国内外研究结果是一致的，BMI确实与RA患者的BMD呈正相关，而且是RA患者发生OP的保护因素。有关PBF与RA患者BMD的研究则少有报道，本研究发现：仅仅在Ward区，PBF正常组BMD高于超标组(t=2.224，P=0.027)，Ward、GT、Hip区BMD与PBF成负直线相关(P=0.015～0.04)，多元回归结果未显示PBF与RA患者的OP发生间存在确切的相关性。

综上所述，BMI和PBF在RA中的变化确实不同，且呈现出与BMD相反的相关性，但无论是两两相关还是多元回归分析，均证实BMI与RA患者的BMD呈正相关，BMI是RA患者发生OP的保护因素。至于PBF与RA患者部分部位的BMD呈负相关的研究结果尚需要纳入更多的反映脂肪和肌肉的指标(如腰围、腰臀比、骨骼肌质量、骨骼肌质量指数等)进行进一步的深入研究。