类风湿关节炎的治疗策略

朱剑 张艳艳

随着时代的进步和科技的发展，类风湿关节炎的治疗已经取得了长足的进步。风湿病医生学会了如何最佳的应用甲氨蝶呤，有了可靠的临床评估工具和临床实践，形成了新的有效治疗策略。

尽早治疗

目前类风湿关节炎的治疗指南均强调早期治疗。研究发现，在类风湿关节炎的自然病程中，早期更容易出现关节破坏，且早期治疗获得临床缓解后更不容易复发。

治疗目标

类风湿关节炎的治疗目标是使每位患者都达到临床缓解或低疾病活动度；如上述目标未达到，应每1-3个月严格检测病情，及时调整治疗方案。应定期对疾病活动度进行评估和记录，满足以下临床指标即可定义为类风湿达到临床缓解：患者压痛关节数≤1，肿胀关节数≤1，CRP≤1毫克/分升，患者总体评分≤1；或者任何时候，患者的SDAI评分≤3.3。中高度活动者应每月评估一次，低度活动者或病情缓解者可3-6月评估一次。

治疗达标

活动性类风湿关节炎首要治疗目标为达到病情缓解，然后基于病情活動度调整治疗方案，达到持续缓解。如未能持续缓解，要达到低疾病活动度并长期维持。达标治疗过程中要强调个体化治疗。在做出临床决定时，除评估疾病活动度外，还要考虑结构改变和功能受损。对疾病活动度的评估和治疗目标选择尚需考虑共患病、患者本人的意愿及药物的相关风险。

治疗预测

一般来说，治疗3个月时疾病活动指数改善越大，6个月时疾病活动指数缓解的可能性越大；3个月时疾病活动指数改善≥50%的大部分患者，在6个月时能实现低疾病活动度；3个月时疾病活动指数改善《50%的患者，6个月时缓解的可能性低于10%；在开始治疗后3个月内疾病活动度改善80%，6个月内至少达到低疾病活动度。

药物选择

改善病情药是类风湿关节炎治疗的基石。1传统改善病情药，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟基氯喹、艾拉莫德；2生物制剂，如TNF抑制剂、T细胞共刺激抑制剂、抗B细胞药、IL-6受体抑制剂、IL-1抑制剂；3新兴小分子药物，如JAK抑制剂。首选药物甲氨蝶呤20～30毫克/周的大剂量较7.5～15毫克/周更有效；小剂量应用长期安全有效，其他药物单药治疗并不优于甲氨蝶呤。欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤使用率为83%，远高于其他药物。存在甲氨蝶呤禁忌或早期不耐受者，来氟米特或柳氮磺砒啶应视为第一治疗策略。

生物制剂的应用

根据EULAR、APLAR指南，传统改善病情药治疗6个月未达到缓解或低疾病活动度，或不能耐受或存在疾病不良预后因素时，排除结核、感染性疾病等即可以开始生物制剂的治疗。根据目前的研究，生物制剂是当前治疗RA最有效的药物，较传统改善病情药起效更快。

方案选择

通过对早期类风湿关节炎患者改善病情药单药序贯治疗、改善病情药升阶梯联合治疗、初始甲氨蝶呤+柳氮磺砒啶+强的松联合治疗、初始甲氨蝶呤+来氟米特联合治疗的比较，第一年时第三组、第四组临床缓解率较第一组、第二组显著升高，而一年后各组之间无明显差异。第十年时各组疾病活动度、临床缓解率和影像学进展无显著差异。在治疗过程中，传统改善病情药胃肠道不良反应多，生物制剂感染问题偏多。

小分子靶向药物

在传统改善病情药治疗失败并存在不良预后因素时，可考虑选用JAK抑制剂，包括JAK1、JAK2、JAK3和TYK2，通过不同的组合形式发挥作用。托法替布、巴瑞替布都是可选用的JAK抑制剂。

糖皮质激素

小剂量糖皮质激素联合甲氨蝶呤较单用甲氨蝶呤病情更易缓解，应考虑将最长不超过6个月的低剂量激素治疗作为初始治疗策略（与一种或多种传统改善病情药联合使用）的一部分，在临床允许时尽快减停激素。

减停药

类风湿关节炎患者经过治疗达到临床缓解后，不可停用所有治疗药物，但改善病情药治疗可减量，TNF抑制剂等生物制剂可延长给药间隔。