常规超声及超声造影对乳腺癌根治术后引流区域淋巴结反应性增生的诊断价值

曾 辉 余 佳 吴建军 赵超占

淋巴结反应性增生为临床常见的淋巴结良性肿大，主要是因抗原微生物、毒素、异物以及机体自身的代谢产物等因素刺激淋巴结内的成分所致[1]，由于其在超声图像上与正常淋巴结和恶性淋巴结早期容易混淆，所以在超声检查中须认真对待。而癌引流区淋巴结反应性增生又表现出了与一般淋巴结反应性增生不同的特点[2]，所以进一步增加了超声检查的难度。超声造影属于1种新的超声成像模式，大量研究证明它与常规超声结合使用可使诊断的敏感度和准确性大大提高[3]，这为癌引流区淋巴结反应性增生向超声检查偏倚而减少有创检查提供了可能。本研究旨在探讨常规超声结合超声造影对乳腺癌根治术后引流区域淋巴结反应性增生的诊断价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年1月至2015年2月110例在我院接受乳腺癌根治术的患者，均为女性，年龄33～65岁，平均(47.1±8.7)岁，浸润性导管癌93例，小叶癌13例，黏液癌4例。

1.2 检查仪器及方法

采用美国PhilipsIU22型彩色多普勒超声仪器，常规超声检查为线阵探头，频率6～15 MHz，造影时为9 L探头。患者取仰卧位，充分暴露腋窝和锁骨区，先对淋巴结进行二维观察，观察异常淋巴结的位置、大小、淋巴门结构、皮质厚度以及彩色多普勒血流信号。然后切换到造影模式，造影剂统一使用意大利Bracco声诺维，用5.0 ml生理盐水混合用力振荡摇匀形成六氟化硫微泡混悬液，抽取2.4 ml混悬液经健侧上肢肘静脉快速团注，注入5.0 ml生理盐水冲管。启动计时器并记录动态图，动态观察淋巴结的灌注过程，造影过程中可根据淋巴结的大小和深度酌情将仪器的增益与深浅予以调节，调整机械指数(MI)≤0.12。观察时间固定记录90 s。造影结束后，由2名高年资医师观察回放的动态图像，若非严重肿大的淋巴结，可在观察造影增强模式和时相时与邻近的动脉血管横断面和周边软组织进行对比观察。对于有多个需超声造影的淋巴结，前后造影的间隔时间控制在10 min及以上，同时反复按压flash键手动爆破微泡[4]。

1.3 QLAB分析

应用QLAB图像处理软件对感兴趣区(ROI)进行定量分析，ROI包括病变淋巴结、邻近的动脉血管横断面和周边组织，手动描记，应用分析软件得到以下参数：超声均值、上升时间、达峰时间、峰值强度及曲线下面积(AUC)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

110例施行根治术后其中41例(37.3%)在常规复查时发现肿大淋巴结，经超声随访>1年淋巴结的大小、形态及结构无变化，经超声引导下淋巴结穿刺活检或术后病理确诊为反应性增生淋巴结。其中单发淋巴结19例，多发淋巴结21例，淋巴结总数共47枚。淋巴结位于患侧腋下41枚，患侧锁骨上5枚，锁骨下1枚。

2.2 常规超声特征

淋巴结平均大小(1.77±0.72)cm，23枚长径/短径≥2，22枚皮髓质结构清晰，14枚皮髓质结构欠清晰，11枚皮质不均匀增厚。彩色多普勒表现，28枚淋巴门型血流，10枚周围型血流，5枚混合型血流，4枚无血流信号，血流检出率为91.5%(43/47)。常规超声诊断为反应性增生淋巴结36枚，转移性淋巴结10枚，淋巴瘤1枚，与术后病理结果的符合率为76.6%(36/47)。

2.3 超声造影特征

34枚为均匀性增强，13枚为不均匀性增强。39枚为中央型增强，其中包括22枚皮髓质结构清晰的淋巴结，12枚皮髓质结构欠清晰的淋巴结，以及5枚皮质增厚的淋巴结；5枚为周围型增强，其中包括1枚皮髓质结构欠清晰的淋巴结，4枚皮质增厚的淋巴结；3枚混合型增强，其中包括1枚皮髓质结构欠清晰的淋巴结，2枚皮质增厚的淋巴结。常规超声结合超声造影诊断为反应性增生淋巴结44枚，转移性淋巴结3枚，与术后病理结果的符合率为93.6%(44/47)。常规超声结合超声造影诊断的符合率明显高于单纯常规超声检查(χ2=5.371，P=0.020)。

2.4 时间-强度曲线分析

反应性增生淋巴结的超声均值、峰值强度和AUC明显小于动脉血管(P<0.05)，与周边正常组织比较均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 时间-强度曲线分析

注：与动脉血管比较，*为P<0.05。

3 讨论

淋巴结反应性增生以淋巴结肿大为主要表现，无痛，是无痛性肿大淋巴结中最常见的一类病变，其次为淋巴结转移性癌[5]。淋巴结反应性增生是1种良性的过程，一般情况下表现为淋巴结由扁圆形变为椭圆形，体积增大，淋巴门部存在，长径/短径≥2，起初增殖仅限于皮质，均匀性增厚，回声减低，之后扩大到髓质，彩色多普勒表现多见淋巴门型血流信号[6-7]。但是有研究指出，癌引流区淋巴结反应性增生的特点有所改变：体积减小，直径<2 cm，长径/短径<2的现象增多，多为多发，淋巴滤泡减少，髓索增宽，淋巴窦出现较大的扩张，内部的巨噬细胞增多，后期容易与转移性淋巴结混淆[8-9]。

超声造影能够反映出淋巴结及周围组织的微循环情况，在低MI下可对淋巴结内的微血管灌注状况清晰呈现[10]。不同淋巴结病变有相对特征性的灌注模式[11]。良性淋巴结的门部和髓部的血管丰富，血管结构正常，所以淋巴结反应性增生以均匀高增强为主，而转移性淋巴结和淋巴瘤由于淋巴结内部结构破坏，前者为不均匀高增强或低增强，后者为快速均匀高增强[12]。本组中肿大的淋巴结共计47枚，经超声造影提示34枚为均匀增强，而2枚为髓质区低增强，分析原因可能与髓质内脂肪组织多，脂肪内血管不丰富，造成造影剂灌注量低，从而出现灌注缺损有关；6枚为皮质区低增强，分析原因可能与良性淋巴结后期发生实质纤维化，局部微血管形状改变，管腔内压力增加，阻碍了造影剂的流入有关。

此外，本研究还在不同参照条件下对反应性增生淋巴结进行了定量分析，结果显示，反应性增生淋巴结的超声均值、达峰时间、峰值强度和AUC与周边正常组织比较均无明显差异，而声均值、峰值强度和AUC明显小于动脉血管，说明了反应性增生淋巴结的超声造影参数有一定的变化，设立合适的参照能够提供更多的诊断信息，但由于本研究缺少恶性淋巴结，未能体现出定量分析在淋巴结良恶性鉴别诊断方面的价值，是为本研究的不足之处，但可作为未来的研究方向。

本研究中常规超声结合超声造影诊断乳腺癌引流区域淋巴结反应性增生的符合率达到93.6%，明显较单纯常规超声检查提高。由于乳腺癌引流区域淋巴结反应性增生的特征较一般的良性淋巴结有所改变，如长径/短径的比值可由≥2减小到<2，皮髓质正常结构消失等，这些征象都与恶性挂钩，所以要仔细做好淋巴结良恶性的鉴别诊断，并且有研究表明癌引流区反应性增生淋巴结出现微转移的可能性较大[13]，所以建议在诊断为淋巴结反应性增生后也要密切随访复查。