内镜黏膜下剥离术和切除术对早期上消化道肿瘤的疗效比较

薛 麟 华 鹏 高 原

上消化道恶性肿瘤主要有食管癌、胃癌等，时严重威胁人类健康的肿瘤，具有较高的发病率和死亡率。消化道早癌是指病变浸润不超过粘膜下层，其中局限于粘膜层的癌，又称为“粘膜内癌”，对于患者来说早发现、早治疗能极高的提高生存率[1]。内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜下粘膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)对早期上消化道肿瘤具有较好的治疗效果，其中前者一次性切除效果较好，后者对于直径≥2 cm的病变，难以一次性完整切除，只能采用分块切除方式切除[2]。本研究将我院近四年收治的早期上消化道肿瘤作为研究对象，分为两组后分别使用EMR和ESD进行治疗，收集患者临床资料进行回顾性分析，比较两种不同治疗方法治疗早期上消化道肿瘤的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院自2013年1月至2016年12月间收治的早期上消化道肿瘤患者186例作为研究对象，按照患者入院顺序和相关手术指征分为研究组102例，对照组84例，其中研究组男性53例，女性49例，年龄48～77岁，平均年龄(58.62±4.19)岁；病灶平均直径(25.12±5.15)mm；对照组男性44例，女性42例，年龄47～78岁，平均年龄(57.21±3.98)岁；病灶平均直径(24.43±4.73)mm；两组患者一般资料之间比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。两组患者均由同一组手术人员完成手术。

1.2 术前准备

两组患者在手术前使用超声内镜确定病变的深度，使用CT排除淋巴结和腹腔脏器的转移，同时均满足EMR和ESD的手术指征。

EMR治疗食管癌绝对适应证：肿瘤病灶局浸润局限于m1、m2层，范围<2/3食管管径，病灶直径不超过30 mm，，病灶数目<4个；相对适应证为病变浸润至m3和sm1层，病灶直径在30～50 mm，病灶累及3/4食管周径或环周浸润，病灶数目5～8个。

EMR治疗早期胃癌：黏膜内癌、分化型腺癌，病灶直径不超过20 mm，无溃疡形成的病灶。

1.3 方法

根据常规内镜、超声检查、活检病理诊断等方法确诊，常规禁食、禁水8 h，在这一阶段中部分患者可给予相应的对症治疗或适当的延长禁食禁饮时间。术前半小时口服去泡剂和局麻药物，有必要的话还可肌肉注射肌松药，全身经脉麻醉，给予常规监护，用电凝标记病灶，根据边缘3～5 mm，粘膜下注射甘油果糖+靛胭脂+0.01%肾上腺素抬举病灶，研究组患者选择合适的切除法进行手术治疗，本研究中患者用到透明帽法、套扎器法、分片切除法进行治疗。对照组患者行ESD术，即遵循标记后在粘膜下注射，切开病灶周围的黏膜之后剥离病变，随后处理创面后进行标本处理，在治疗过程中可反复抬举病灶，完全剥离，如果剥离困难可分块进行剥离，对于出血、穿孔等并发症患者应给予对症处理，如电凝、止血夹止血等，如果情况严重可及时终止手术，中转开腹治疗。

术后禁食24 h，给予静脉营养支持，如果有出血或穿孔的患者要逐步过渡到流质和半流质的食物，选择适宜的抗生素进行抗感染预防，必要的情况下进行胃肠减压，术后3个月进行复查。

1.4 观察指标

观察两组患者完全切除率、未完全切除率，并发症发生情况、复发情况以及住院时间等指标，以评价治疗效果。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

结果显示，研究组患者完全切除率为91.18%(93/102)，对照组为96.43%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床效果比较情况(例，%)

2.2 两组患者并发症发生情况比较

结果显示，研究组患者出血、穿孔并发症发生率为15.69%(16/102)，与对照组16.67%(14/84)比较，差异不显著(P>0.05)，所有发生出血的患者在氩气刀、钛夹和热止血钳等处理后成功止血，发生穿孔的患者在内镜下使用钛夹缝合，经禁食、补液、抗生素治疗后康复，见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较(例，%)

2.3 两组患者术后康复情况比较

结果显示，研究组患者随访6个月复发率为2.94%(3/102)，与对照组2.38%(2/84)比较差异不显著(P>0.05)，两组患者住院时间比较差异不显著(P>0.05),见表3。

表3 两组患者术后康复情况比较

3 讨论

临床上提高恶性肿瘤患者生存率的关键在于早发现、早诊断和早治疗，有文献报道早期食管癌粘膜切除术后5年内患者的生存率为95%～100%，由此也可以证实粘膜切除术具有较好的远期效果[3]。也有资料显示，使用内镜下切除术治疗早期胃癌患者可获得较为满意的治疗效果，相对于传统开腹外科手术相比，内镜下手术具有创伤小、减少患者并发症发生率、提高患者生活治疗、缩短住院时间和减少医疗费用等诸多优点[4]。近年来，放大内镜、染色内镜等技术逐渐在临床上展开使用，上消化道的恶性肿瘤检出率逐渐上升，圈套器、电刀等辅助器械的不断研发，为早期肿瘤治疗创造了有利条件[5]。目前选择EMR和ESD治疗上消化道恶性肿瘤的适应症和禁忌症已经基本明晰，临床上公认及早切除早期肿瘤能够有效的抑制疾病的进展，获得较为理想的预后[6]。

欧希龙、赵立群等人报道使用EMR治疗胃癌和食管癌早期癌和癌前病变切除获得较为可靠的效果，而随着ESD技术的出现和临床推广使用，使更多的早期上消化道癌在内镜下一次性完全切除，有效的避免了开腹手术治疗的痛苦，患者也不必切除器官，具有较好的治疗效果[7]。本研究结果显示，两组患者选用不同术式治疗后并发症发生率和短期复发率比较差异不显著(P>0.05)，EMR和ESD两种术式均有抑制肿瘤进展的作用，研究结果与文献报道一致[8]。在手术过程中发生穿孔或出血的患者采用相应的对症治疗后明显恢复，这也是限制ESD推广使用的两个主要并发症，因此在手术过程中要注意预防出血和穿孔，通过本次调查研究，发现，在手术过程中要操作轻柔，主治医师要有意识的积极预防出血，提高警惕性，对于创面可见的小血管要及时处理，在切除彻底结束之前尽量避免使用止血钳，以免影响视野造成进一步出血[9]。预防穿孔可采用以下措施：术前使用超声内镜检查进一步确认病灶的侵犯深度，切除前必须要进行充分的粘膜下注射，而且在手术过程中要不断维持病灶隆起进行反复注射，如果经过反复注射后粘膜仍不能充分隆起，则证实患者的病灶已经侵袭至固有肌层，要终止内镜下切除，此外，在操作过程中要尽量减少注气，能够有效的避免因官腔内压增高而导致的微小穿孔，再者需要电凝时不宜选择过大功率，如果操作者初学ESD可先在进行动物试验，待手法熟练后再进行临床操作[10]。

EMR和ESD手术后患者的平均住院时间都在7 d以内，明显少于外科开腹或开胸手术，这就在无形中减少了患者住院期间的花费，而在术后临床护理的过程中发现，内镜切除术和粘膜剥离术的患者生活质量基本不受影响，大多数患者在出院后即可进行正常的生活和工作。

综上所述，内镜下粘膜切除术和粘膜剥离术是治疗上消化道早期肿瘤的有效方法，疗效可靠，安全性高，可值得在临床范围内推广使用。