延续护理在食管癌术后带鼻胃肠管出院患者中的应用研究

洪宇彤，袁 娟，康 璐

（1.中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510000）

我国是食管癌发病率和死亡率最高的国家，每年全世界新增加的30 万食管癌患者中，约有一半发生在中国，而且高发区多发生在经济相对落后的农村地区，医疗资源相对紧张，而食管癌目前的治疗方式仍以手术治疗为主，手术时由于消化道的重建，术后患者的胃由腹腔进入到胸腔、胃由弯月状被缩小1/2-2/3成管状胃、贲门括约肌被切除等因素常常会导致返流性食管炎、吻合口狭窄、吻合口瘘、 肺部感染[1]等并发症的发生，近年来，大型公立医院的医疗资源日益紧张，很多医生为了提高床位周转率，不断的将快速康复等先进的理念在医院推广使用，力求最大化的缩短患者的平均住院日。而食管癌术后患者的营养状况对患者的吻合口瘘等并发症和手术预后有密切的关系，临床中患者术后病情稳定处于康复过渡阶段，医生便要求患者带鼻胃肠营养管出院在家自行注食加强营养康复。由于出院前医护人员一下子告知了太多的东西，往往导致患者和家属对出院后的管道维护、注食的注意事项等康复知识掌握不牢。延续护理是住院护理的延伸护理和整体护理的部分结合，能让患者出院后得到相关的健康指导，从而降低卫生服务成本，具有良好的经济和社会效益[2]。让患者带鼻胃肠营养管出院，经济、方便的同时又能将资源利用最大化，提高患者的生存质量，是未来食管癌手术发展的必然趋势，因此，延续护理对做好鼻胃肠营养管的维护则至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017 年1月至2018年3月鼻胃肠管出院患者184例，男102例，女82例，年龄48岁-82岁，平均（62 2）岁。将184例患者随机分成实验组94例，对照组90例，两组患者在一般资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）1.2，具有可比性。

患者纳入标准：患者:1、经组织学或病理学诊断为食管癌；2、可手术切除的食管癌； 3、未合并其他系统严重疾病；4、年龄＜80 岁；5无语言障碍交流；6、自愿参与本研究。排除标准：1、无照顾者的患者；2、中途退出者。

1.2 方法

1.2.1对照组;出院前1d由责任护士对患者及其主要照顾者进行出院常规健康宣教，其中包括食管癌知识宣教、鼻胃肠管的护理方法和观察要点、鼻饲液的配制以及鼻饲方法，若有需要带药出院，则需要告知病人药物的作用以及鼻胃管注药的注意事项、鼻胃肠管的固定方法，脱管、堵管、腹泻和便秘等各种并发症的常规表现及预防和处理。同时做好出院后的活动和饮食过渡指导，叮嘱患者定期返院复查，若有特殊情况，则随时就诊。

1.2.2 实验组;采用延续护理服务，具体措施如下：

1.2.2.1 成立延续护理小组;小组包括：教授1 名，营养师1名，护士4名，其中副主任护师1名，护师3名，其中有一名心理小组成员和一名营养小组成员。其中教授为患者解答临床的临床专业知识，营养师为患者及照顾者解答营养相关性问题，护士为患者及其家属进行健康宣教培训和随诊食管术后患者，随访期间追踪患者的病情变化、饮食情况并及时反馈给主管医师，评估患者的术后康复情况、进食情况，发现问题及时给予指导纠正，对随访资料建立纸质和电子版档案。在随访过程中患者出现医疗方面的问题及时咨询医师，指导患者进行随诊处理。

1.2.2.2 干预方法

①组建一个随访微信群，将患者及主要照顾者拉入该群中，在该微信群中不定时推送有关食管癌术后的健康宣教及饮食指导，以及鼻胃肠管的维护要点，常规的并发症处理文章。患者若遇到疑问可以随时在微信群上提问，由小组成员解答。②出院时发放鼻胃肠管维护手册，手册上记录患者的姓名、出院时间、鼻胃肠管型号、有效期、厂家、插管的时间、导管的外露刻度和长度，病区电话号码。③电话随访，出院后24h,出院后第1，2, 4 周由责任护士进行电话访问，随访同时告知患者和家属回访的频率、以及他们方便接听电话接受回访的时间，以及回访时所使用的电话号码，获得患者的同意以及配合，减少失访的情况发生。

1.3 观察指标以及标准

对所有患者出院1 个月返院复查时进行书面测评，内容包括患者的营养状况，并发症发生情况，健康知识掌握情况以及生活质量的情况。

1.3.1对患者及照顾者健康知识掌握情况评分，主要包括导管的维护方法、鼻饲方法、鼻饲液配置、休息与活动、并发症预防方面，每项总分20 分，合计100分。比较两组患者并发症的发生情况，其中包括导管异位、导管堵塞、非计划性拔管、恶心呕吐、腹胀腹泻腹痛、吸入性肺炎、电解质紊乱及其他等并发症。

1.3.2 采用QLQ生活质量量表评估患者生存质量情况

EORTC QLQ-C30 是欧洲癌症研究与治疗组织生命质量量表的核心量表，问卷为自我报告形式，共30 个条目，包括5个功能领域：躯体功能（PF），角色功能（RF），认知功能（CF），情绪功能（EF），社会功能（SF）；3个症状领域：疲乏（FA），疼痛（PA），恶心、呕吐（NV）；6个单一条目：呼吸困难（DY），失眠（SL），食欲丧失（AL），便秘（CO），腹泻（DI），经济困难（FD）和1个总体健康状况（GQL）。该量表条目1～28采用Liker4级评分法，从“没有”至“相当”分别赋予“1～4”分，条目29和30从“非常差”至“非常好”分为7个等级。其中功能领域和总体健康状况的得分越高，表示生活质量状况越好，症状领域得分越高，表示生活质量状况越差。该量表经万崇华等汉化后，各个领域的内部一致性系数均大于0.7，重测相关系数均大于0.7，具有较好的信度、效度及反应度，可用于中国癌症患者的生活质量测定[3]。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS13.0 建立数据库，计量资料通过t检验分析，计数资料采用 检验，以P＜0.05为有差异，有统计学意义。

2 结果

表1 两组患者并发症情况对比[n(%)]

3 讨论

3.1 延续护理能减少携带鼻胃肠管出院患者的并发症发生

如表1 所示，实验组的并发症发生率明显低于对照组，特别在于管道异位，管道堵塞和发生非计划性拔管中，明显存在统计学差异（P＜0.05）。表2所示，实验组的健康知识掌握情况优于对照组，存在统计学差异（P＜0.05）。研究调查发现[4]，食管癌患者术后发生营养不良的机率高达40%～80%，甚至更高，主要和患者术后消化道的改变以及饮食习惯改变等原因有关。而一般患者出现相关并发症时茫然失措，只能返院治疗获取相关解决方法和获得相关的康复信息[5]。健康知识的掌握程度跟患者发生并发症机率是呈正向相关的，在延续护理中，对患者以及主要照顾者进行详细的管道维护讲解，回访时评估患者的健康知识掌握情况，及时解答患者的疑虑，对不正确的维护操作和康复训练及时纠正；同时对于出现相关并发症时，及时调整鼻饲方案以及指导患者服用辅助药物，方便患者和减少患者的返院率。指导患者正确使用鼻贴以及脸贴固定鼻胃肠管，增加患者的舒适感和减少患者发生管道异位以及非计划性拔管。在微信上让患者上传在家进行鼻饲操作过程，对于不规范操作及时给予指导纠正，减少因鼻饲操作引起的腹痛腹泻腹胀以及恶心呕吐并发症。督促患者睡前2h不予鼻饲营养液，鼻饲后散步及时让胃排空，睡觉时把床头抬高，若家庭条件不允许定制专用床则指导患者网上购买防反流枕，避免胃内容物反流，导致患者反流性食管炎甚至吸入性肺炎。延续护理能提高患者的依从性，从而降低并发症发生率。

表2 两组患者健康知识的掌握情况比较（±s,分）

表2 两组患者健康知识的掌握情况比较（±s,分）

注：实验组与对照组相比，P＜0.05

项目 总例数（n=194）对照组（n=90） 实验组（n=94）导管的维护方法 11±5.2 17±1.5鼻饲方法 10±2.8 18±1.9鼻饲夜的配置 13±6.6 19±0.8休息与活动 10±3.4 16±3.2并发症的预防 11±4.8 16±1.9

表3 两组患者生存质量情况比较（±s,分）

表3 两组患者生存质量情况比较（±s,分）

注：实验组与对照组相比，P＜0.05

项目 对照组（n=90） 实验组(n=94) P值出院前 出院一个月后 出院前 出院一个月后总体健康状况 54.12±21.49 47.63±20.42 53.32±18.49 68.49±20.81功能领域躯体功能 89.11±9.12 90.09±9.76 90.37±7.43 88.95±10.56 0.651角色功能 81.29±13.92 77.63±13.92 82.72±16.34 90.13±12.26 0.038情绪功能 77.29±13.88 77.95 76.85±13.23 92.13±14.12 0.017认知功能 83.62±16.83 80.88±23.41 82.92±17.83 84.92±19.24 0.273社会功能 74.99±21.76 70.42±18.64 75.99±19.86 87.86±16.22 0.047症状领域疲乏 25.12±12.84 31.30±17.12 26.12±17.89 15.14±12.76 0.033恶心呕吐 3.11±8.65 6.64±9.09 4.11±7.55 3.21±7.31 0.651疼痛 16.33±12.84 17.21±10.32 17.63±11.34 18.21±11.32 0.873单一条目呼吸困难 21.86±19.35 17.87±18.94 21.33±18.34 11.23±10.29 0.044失眠 27.94±27.23 25.19±25.76 26.86±28.06 14.86±21.54 0.029食欲丧失 21.13±15.23 22.51±19.12 21.65±13.83 18.43±17.34 0.427便秘 6.13±20.12 19.12±13.14 5.89±19.11 8.23±12.32 0.041腹泻 8.96±11.58 32.39±13.58 8.66±12.01 14.16±9.53 0.011经济困难 27.43±32.55 32.43±32.25 32.32±31.63 35.65±33.42 0.561

3.2 延续护理能改善携带鼻胃肠管出院患者的生存质量

国外研究显示[6]，得分相差10 分以上才具有临床意义，以此为标准时，如表3所示，本研究中实验组的整体生存质量比对照组是呈上升趋势的。明显体现在于角色功能、情绪功能、社会功能、疲乏症状以及单一条目中的呼吸困难，便秘腹泻以及失眠。

延续护理对于能提高患者的情绪功能主要和提高患者的应对能力有关，主要体现在并发症的处理和应对上，极大地缓解了患者的焦虑和抑郁情绪。而社会功能的提高，和患者的情绪功能的提高有关，保持良好的情绪能促使患者参加各种社会活动，减少患者的羞耻感。而对照组的焦虑和紧张情绪影响了患者参加社会活动的积极性，故对照组的社会功能比实验组低。

在症状领域中，实验组患者的疲乏状况和恶心呕吐得分也比对照组高于10 分，明显具有意义，在单一项目中的呼吸困难、便秘腹泻和失眠也具有统计学意义。延续护理能干预和监督患者在家修养期间的状态，包括有效指导患者正规操作鼻饲和进行管道的护理，从而降低患者的并发症的发生，万一出现并发症情况，能及时干预，指导患者合理规范用药，促使患者早日康复以及降低患者的焦虑情绪，增加患者的舒适感。患者各项指标正常后，患者的睡眠质量也能得到改善。

而患者的认知功能得分不具有统计学意义，患者的认知功能主要体现在注意力上和记忆力上面，与患者本身的中枢神经功能关系密切，而延续护理对此的影响不大，因此延续护理对带鼻胃肠管出院患者的认知功能无明显效果。

综上所述，延续护理能提高患者的营养状况，降低患者的并发症发生率，从而提高患者的整体生存质量。它同时进一步完善了整体护理的内涵, 缩短了护患之间的时间、空间距离, 对医疗知识的普及、提高患者出院后的生活质量以及节省社会和家庭人力资源等方面有着重要意义[7]。在我国，患者带营养管出院是一个势在必行的趋势，和我国的食管癌发生率以及食管癌病程发展较长有关。所以患者对延续护理的需求在不断增长，若是未得到满足，则会影响患者的生存质量。延续护理是一个需要耐心以及专业知识过关的护理人员对患者进行一对一的健康指导，这也对我们的护理人员增加新的护理方向和挑战。