基于数据挖掘的徒手拔伸治疗神经根型颈椎病的参数应用分析

朱凌峰韩杰吕智桢吕立江明文义

1.舟山市中医院 舟山 316000 2.湖北省中医院 3.湖北省中医药研究院 4.上海中医药大学5.浙江中医药大学第三临床医学院

依据最新统计，被世界卫生组织WHO列为“全球十大顽症第二号”的颈椎病在我国的发病率已达17.3%[1]，其中神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）作为颈椎病家族中最常见的临床类型，发病率也已攀升至该病总发生率的60%，且患者多为40～60岁的中老年人[2]。伴随社会现代化的进程加快，手机、计算机等网络信息化的推进，数据通讯媒体交换设备在日常生活中的使用频率增加，人们生活习惯的改变也增加了颈椎病的发病率[3]，在中老年患者增加的同时，患者的发病年龄逐渐年轻化。

国际公认的治疗CSR的方法分为手术与非手术治疗两类，但手术治疗存在高风险和高创伤的缺点，更多的人还是偏向于选择非手术治疗[4-5]。徒手颈椎拔伸就是非手术疗法之一，因为它的操作贴合颈椎的特殊结构，且符合生物力学原理，在临床上被广泛用于治疗CSR，但国内外学者对该手法的相对最佳操作体位、手法操作的角度、手法施力的方向存在争议。本研究搜集了单一及复合类徒手颈椎拔伸治疗CSR方面的文献，运用数据挖掘方法，提取和分析近20年以来国内外学者相对支持的几种操作体位、角度及施力方向，为应用徒手颈椎拔伸治疗CSR时操作条件的选择提供科学决策。

1 资料和方法

1.1 文献来源 检索了中国学术文献网络出版总库（CNKI）、万方医学网、维普数据、台湾典藏论文数据库、台湾线上图书馆（airiti library）、Pubmed等数据库收录的、已公开发表的国内外相关文献，时间范围为1997年1月1日至2016年12月31日。

检索策略：采用计算机互联网检索，采用高级检索，定义查询学科领域为“临床研究”和“医药卫生科技”。中文检索式为：徒手拔伸或含拔伸法或含推拿并含神经根型颈椎病；英文检索式为：bare handed extension OR extension manupulation OR tuina AND cervical spondylotic radiculopathy，中英双检均选用模糊检索且中文勾选主题检索。

1.2 资料采集

1.2.1 文献纳入标准 ①采用相应体位、角度和施力方向的单一及复合类徒手颈椎拔伸（或手法拔伸颈椎）为干预措施；②以CSR患者作为研究对象；③以随机对照为研究方式的临床研究论文，包括期刊论文（已正式发表）、学位论文、学术会议论文。

1.2.2 文献排除标准 ①基础研究论文；②综述性论文；③未明确表明徒手颈椎拔伸（或手法拔伸颈椎）患者体位、术者手法拔伸角度及方向的论文；④治疗组和对照组的差异无统计学意义的论文；⑤虽标题不同但报导内容相同或相近或由同一作者在同一年发表的论文只录用其中任意一篇；⑥尽管学者所设计的随机对照研究具有临床意义，但所持的观点相对独立，缺乏普遍性或频次样本不足的论文；⑦非随机对照研究论文。

1.2.3 筛选方法

1.2.3.1 初筛 严格按照纳入标准和排除标准对通过计算机互联网终端检索到的所有文献的标题、中文（或英文）摘要进行阅读，排除完全不符合要求的文献。

1.2.3.2 复筛 将初筛后保留下来的文献进行全文阅读，依据文献的标题、类型、具体选用的干预方法、是否明确交代徒手颈椎拔伸（或手法拔伸颈椎）时患者体位及术者手法拔伸角度和施力方向、以及随机对照研究中组间疗效差异进行复筛[6]。

1.2.4 数据库建立 采用Excel 2016建立应用单一及复合类徒手颈椎拔伸（或手法拔伸颈椎）治疗CSR时不同学者所支持的患者体位、手法施力角度、施力方向的数据库。

1.2.5 统计学分析及数据挖掘 采用频次统计方法，并按照数据库中使用徒手拔伸时具有相同或者相近的患者体位、拔伸角度、施力方向对20年中相应文献出现的频次进行分类，并使用SPSS 18.0统计软件对不同分类中所出现频次的规律性应用χ2检验进行统计学分析。应用R 3.3.3软件对分组数据的支持度和置信度加以采点并网络化绘图展示，进一步验证其与SPSS软件统计结果的关联性。从而选出临床公认并最适宜推广的徒手拔伸治疗CSR的患者体位、拔伸角度及施力方向。

2 结果

2.1 患者体位、拔伸角度、施力方向总体规律分布情况 依据中英文检索式和检索的时间，通过互联网初检到的文献共1 364个频次，经过两轮筛查后录入数据库的文献共128个频次，其中33个频次的文献尽管学者所设计的随机对照研究具有临床意义，但所持的观点相对独立，缺乏普遍性或频次样本不足，因此被剔除。最终余下95个频次的文献在患者体位、拔伸角度和施力方向方面可规律性分组比较，见表1。经过SPSS 18.0统计软件将各组频次进行χ2检验之后结果显示：χ2=6.133，P=0.047＜0.05，表明不同方法的总体疗效有所不同。为得知不同方法间的具体差异，进一步采用卡方分割进行坐位与仰卧位的两两组间比较，卡方分割界值：P=0.05/3=0.017，故以P＜0.017为具有统计学意义，其中：①与人体纵轴呈后伸大于0°小于45°的后上方组与沿人体纵轴纵向拔伸组比较，结果显示：χ2=0.206，P=0.650＞0.017，说明不同体位、与人体纵轴呈后伸大于0°小于45°的后上方组与沿人体纵轴纵向拔伸组比较差异无统计学意义；②与人体纵轴呈后伸大于0°小于45°的后上方组与人体纵轴呈前屈15°至20°的斜向上组比较，结果显示：χ2=0.197，P=0.658＞0.017，说明不同体位、与人体纵轴呈后伸大于0°小于45°的后上方组与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上组比较差异无统计学意义；③与人体纵轴呈前屈15°至20°的斜向上组与沿人体纵轴纵向拔伸组与比较，结果由表2显示：χ2=6.126，P=0.013＜0.017，说明此两种方法在仰卧位与坐位的比较上存在统计学差异，其中“仰卧位与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上拔伸”方法20年内文献支持占比最高，为77.8%。

将与人体纵轴呈前屈15°至20°的斜向上定义为斜向前上方向，而与人体纵轴呈后伸大于0°小于45°的后上方与沿人体纵轴纵向定义为非斜向前上方向，表3显示，“仰卧位与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上拔伸”与“坐位与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上拔伸”比较差异具有统计学意义（χ2=5.907，P=0.015＜0.05），其中20年国内外“坐位与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上拔伸”手法应用构成比为30.3%，“仰卧位与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上拔伸”手法应用构成比为56.5%。

表1 20年内CSR治疗拔伸方法频次分布表

表2 与人体纵轴呈15°至20°斜向上拔伸与沿人体纵轴纵向拔伸方法频次比较

表3 坐位/仰卧位与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上拔伸比较

2.2 数据挖掘结果 数据挖掘结果见图1及表4。在R3.3.3界面下，用关联规则挖掘方法，将支持度个数设置为“33”，支持度30%（表示至少有33个方法中出现，占总方法数的30%），得到常用方法组合共6个以及相应关联规则见表4。方法之间分别在13个组合/11个组合/6个组合关联的“网络化展示”，见图1。显示支持度为1%时，能全面展示方法的应用状况；支持度上升为10%，方法清晰地显示了组方规律；支持度上升为30%，能明确得到最核心方法组合。表4结合图1表明，仰卧位与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上拔伸为徒手拔伸治疗CSR的最核心方法，且该法在关联规则支持度为30%时，置信度较高，为0.5645161，进一步说明该方法使用较频繁，疗效甚好。

3 讨论

图1 不同支持度下方法组合的网络化展示图

颈椎动力系统及静力系统的失平衡是颈椎退变的根本原因[3]。颈椎退变后，相应节段的椎体出现了骨质增生并伴随附着于其附件部位的肌肉、肌腱，以及包绕着椎间关节的关节囊和其他软组织结构改变，导致相邻椎间关节的松动，致使周边的颈神经根受压，从而引起粘连、充血、水肿等无菌性炎症[7]。该病的主要症状是颈肩部及手臂的长期慢性疼痛、麻木、感觉障碍以及颈部的运动受限。故对CSR的治疗应该着眼于病理，考虑全面，在改善症状的同时，要控制其根源并防止复发。徒手颈椎拔伸正是在对CSR的发病机制有充分认识的基础之上应运而生，且该手法已经被证实能够增大颈椎间隙，减小颈椎间盘的内压力[8]。公元前186年的《引书》以“举”为名，最早记录了这一手法。其内已初步包括拔伸类手法治疗的范围、体位、时间和注意事项等多方面内容[9-10]。而古人所识局限，且方法单一，缺乏深度。近现代的研究多从人体解剖，脊柱生理解病理和生物力学方面进一步阐明该手法的作用机制。笔者经对20年内国内外相关文献的整理归纳发现临床运用徒手颈椎拔伸治疗CSR高度支持，共有坐位/卧位-与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上/沿人体纵轴纵向拔伸/后伸大于0°小于45°的后上方6大类。在纳入的128个频次的文献中有95个频次的文献涉及了其中的规律性，表1中显示仰卧位与人体纵轴呈15°至20°斜向上的徒手拔伸为出现最多（累计35频次）。由表1可知，在坐位和仰卧位上比较，三种方法具有统计学差异（P=0.047＜0.05），表明在不同体位使用的手法疗效不同。通过第一次组内比较，卡方分割得出P值=0.650＞0.017，由此可知，“与人体纵轴呈后伸大于0°小于45°的后上方”与“沿人体纵轴纵向拔伸”方法在坐位和仰卧位上的比较无统计学差异；通过第二次在组内比较，由卡方分割得出P值=0.658＞0.017，由此可知，“与人体纵轴呈后伸大于0°小于45°的后上方”与“与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上”方法在坐位及仰卧位上的比较同样无统计学差异；通过第三次在组内比较，依照表2，同样由卡方分割得出P值=0.013＜0.017，由此可知，“与人体纵轴呈前屈 15°至20°斜向上”与“沿人体纵轴纵向拔伸”方法在坐位及仰卧位上比较存在统计学差异，其中“仰卧位与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上拔伸”方法20年内文献支持占比最高，为77.8%，初步表明该方法使用较多。

表4 方法组合规则分析（支持度=30%，置信度=0.3）

结合表3发现，“仰卧位与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上拔伸”与“坐位与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上拔伸”比较差异具有统计学意义（χ2，P=0.015＜0.05），其中“坐位与人体纵轴呈前屈 15°至 20°斜向上拔伸”手法应用构成比为30.3%，“仰卧位与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上拔伸”手法应用构成比为56.5%，“与人体纵轴呈前屈15°至20°斜向上拔伸”时仰卧位应用多于坐位，从而进一步深化了表2的研究判断。

国内外学术界对颈椎的拔伸角度，目前仍存在一定的争论[11]，CSR病变主要累犯中下颈段的椎间盘，前屈位更容易找到能缓解患者症状的角度[12]。马子龙等[13]对国内脊柱手法生物力学研究进行复习总结发现，徒手拔伸于头颅前屈20°时，颈椎下段后部的应力效应最大，证实了徒手拔伸治疗时需要将颈椎小角度前屈，这是取得显著临床疗效的基础。现代临床医学研究表明，颈椎间关节后缘所承受牵拉应力大小与牵拉的着力点和方向之间有着密切关系，其中C1、C2受到牵拉作用后所产生的应力普遍较高；就力的角度而言，在成角15°的牵拉力作用下，C4-C5之间所产生的应力最高，在成角25°的牵拉力作用下C5-C6、C6-C7之间所产生的应力最高[14]。刘凯等[15]总结研究发现，CSR牵引多采用前屈20°～30°的方向。后伸位拔伸颈椎，不仅不能增大椎间隙，相反却使其变小，容易导致颈椎失稳。Sato等[16]使用CT扫描通过对最大屈曲位、中立位及最大过伸位样本对象的C3/4、C6/7椎间孔CT图像的对照研究，发现颈椎最大前屈时椎间孔的高度和宽度分别可较中立位增加11%和16%，面积增加28%，而在过伸时椎间孔面积较中立位减少17%。

纳入本研究的128个频次的文献中33个频次的文献尽管学者所设计的随机对照研究具有临床意义，但所持的观点相对独立，缺乏普遍性或频次样本不足，且笔者在数据库录入时发现手法研究的参数在研究范围上可以扩展到徒手拔伸的节律、次数及术者双手的动作的规律性，但限于20年内国内外报导的文献年份及刊载内容同样存在个体随机性，频次样本的统计量难以符合常规统计要求，故暂未作进一步挖掘。本次挖掘的文献范围仅仅框定在20年内国内外已开展的临床研究中，为保证研究对象的一致性，人类尸体标本的生物力学项目及以有限元为代表的数字空间人体虚拟项目的力学科研未纳入，故未反映出徒手颈椎拔伸治疗对颈椎周边组织的作用及作用机制的规律，有待进一步分析研究。

纵观当前，人们为明确推拿手法对CSR的治疗作用，普遍通过对照研究对手法的运用及动力学参数进行探索，但无论临床或基础研究，对CSR的推拿手法参数展开大范围的调查、整理、归纳、评议较为少见。数据挖掘，是对时间、空间、发生环境等大量临床数据的信息化分类和自动计算，能够弥补单一研究的不足。本研究通过数据挖掘发现，在徒手拔伸治疗CSR的有效方法中，“仰卧位以15°至20°角斜向上徒手拔伸”方法应用较多、关联规律较为科学、支持及置信度较高，值得临床应用推广。