针刺治疗60例肿瘤伴发焦虑抑郁患者的临床研究

邓小月徐天舒

1.南京中医药大学中西医结合鼓楼临床学院 南京 210046 2.南京鼓楼医院

随着人类社会的急剧发展，肿瘤的发病率持续上升，且趋于年轻化，肿瘤已成为危害人类健康和生命的重大疾病之一，肿瘤患者在治疗过程中很容易产生不同程度的负性心理，最常见的就是焦虑、抑郁心理，这不仅根源于其漫长的治疗过程如放疗、化疗等，肿瘤本身会对患者的生理和心理带来无尽的痛苦[1]。而患者的精神状态及面对疾病的态度对肿瘤最后的转归有很大的影响[2]，焦虑抑郁的心理状态、消极的治疗态度会对疾病的复发、进展、治疗及预后包括患者的生存质量产生很不好的影响[3]。

目前采用西药治疗抑郁焦虑已取得较好的疗效，但是西药有一定的毒副作用，往往患者不能耐受而中断治疗，此外，还有部分患者出现停药后的反跳现象，这些因素使患者产生抗拒用药的心理，从而延误了病情。很多医务工作者把目光投向了传统中医药，利用传统中医辨证选方，治疗抑郁焦虑也取得了不少疗效，但是中药受口感差、起效周期长、疗效慢等制约因素，因此现有的针刺治疗抑郁焦虑的临床研究越来越多。本研究通过对比针刺和西药两组对肿瘤后焦虑抑郁的临床疗效，来探讨中医外治法是否能改善肿瘤患者焦虑抑郁情绪，同时提高其生活质量，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源及分组方法 2015年9月至2017年9月南京鼓楼医院中医科住院且经组织或细胞学确诊为恶性肿瘤Ⅲ～Ⅳ期的60名肿瘤患者，60名患者均是出院后于该院中医科门诊进行治疗，原发病治疗方案均由肿瘤科拟定。其中妇科恶性肿瘤34例（宫颈癌、输卵管肿瘤、卵巢癌等）、肺癌3例，胃癌2例，甲状腺癌3例，直肠癌6例、肛管癌2例、睾丸癌4例、前列腺癌6例。采用随机数字表法分为针刺组和西药组，每组各30名患者。两组患者性别、年龄、病程及KPS评分等一般资料比较差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料比较

1.2 诊断标准 有病理学或细胞学确诊为恶性肿瘤（不受肿瘤类型、病理类型、分期及部位限制）；参照中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）制定肿瘤相关性抑郁参考诊断标准，即在恶性肿瘤诊断与治疗过程中，符合抑郁发作诊断标准，或符合肿瘤相关心境变化调查问卷的10条，持续2周，并有抑郁发作症状标准中的任意2项[4]。

1.3 纳入标准 所有患者均符合以上诊断标准；年龄25～75岁；KPS≥60分，预计生存期≥6个月；汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale,HAMA）评分≥14分，汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）评分≥18分者；自愿接受调查、参与本研究者；能坚持按医嘱服药并接受针刺治疗者。

1.4 排除标准 既往有精神病史或精神病倾向者；重要器官功能衰竭者：如心、肝、肾、肺功能衰竭者；对研究药物过敏者；试验前2周进行过心理治疗或抗焦虑抑郁治疗；不配合治疗、言语功能障碍及有严重自杀倾向者。

1.5 脱落标准 治疗途中突发严重并发症或不良反应者；中途不能坚持治疗要求退出或者中途死亡患者。

1.6 治疗方法 两组患者均有其常规的肿瘤治疗方案。西药组在抗肿瘤治疗的基础上予左洛复（盐酸舍曲林片）（大连辉瑞制药有限公司，国药准字H10980141）10mg，连续服用4周，前5天每天半片，之后每天1片；针刺组则在常规抗肿瘤基础上进行针刺：①取穴：合谷、内关、太冲、阳陵泉、丰隆、三阴交、印堂、百会；②操作方法：患者取平卧位，暴露穴位部位。采用华佗牌针灸针，针刺前将针具与穴位相应处皮肤消毒，进针时依据全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《针灸治疗学》[5]为标准进行针刺操作，穴位均采用捻转补泻手法；用0.28mm×40mm一次性针灸针分别直刺双侧阳陵泉、丰隆30mm，用0.25 mm×25mm一次性针灸针直刺双侧合谷、内关、太冲、三阴交15mm，斜刺印堂、百会15mm，得气后留针。以有针感且患者能耐受为度，平补平泻，留针30～40分钟；同侧阳陵泉、丰隆连接华佗牌SDZ-V型电子针疗仪（苏州医疗用品厂生产），选连续波，频率2～5Hz，调整电流强度(1.0mA)至肌肉有规律收缩、以患者耐受为度，留针30min，每周2次，连续4周。治疗过程注意有无晕针等不良反应并及时对症处理。

1.7 观察指标 ①生活质量核心问卷（quality of life questionnaire-Core 30，QLQ-C30）：包括 30 个项目，躯体、角色、认知、情绪和社会功能5个功能领域和疲乏、疼痛和恶心呕吐3个主要症状领域及呼吸困难、失眠、食欲减弱、便秘、腹泻、经济困难6个单项领域和1个总体生活质量构成。3个主要症状领域及6个单项领域评分与身体状态呈负相关，即评分越高状况越差，5个功能领域和1个总体生活质量评分越高提示生活质量及功能越好；② 抑郁症状依据HAMD进行评估，焦虑症状依据HAMA进行评估。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验，自身前后比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在研究过程中一共收集病人60例，无脱落病例，故一共有60名病人完成研究，可提供研究数据。

2.1 QLQ-C30中3个主要症状领域表评分 治疗后4周，西药组较治疗前对疲乏单项评分明显下降（P<0.05），其余两项评分均无明显改善；而针刺组除对疼痛单项评分无明显改善外，对疲乏、恶心呕吐单项评分有明显改善（P<0.05），且较治疗后4周的西药组评分明显下降（P<0.05），提示针刺在改善疲乏和恶心呕吐的症状上有一定优势。见表2。

2.2 QLQ-C30中6个单项领域表评分 治疗后4周，西药组仅失眠单项评分较治疗前有明显改善（P<0.05），针刺组对失眠、食欲减退及便秘各项评分较治疗前有明显降低（P<0.05），且在失眠及食欲减退这两项，治疗后4周的针刺组评分明显优于西药组，提示针刺对改善肿瘤患者失眠、食欲减退及便秘症状有一定优势。见表3。

表2 2组治疗前后3个主要症状领域表评分比较（n=30,±s）

表2 2组治疗前后3个主要症状领域表评分比较（n=30,±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与西药组治疗后比较，#P<0.05。

项目 针刺组西药组治疗前 治疗后4周 治疗前 治疗后4周59.62±14.44*46.10±17.34 50.55±29.51疲乏疼痛恶心呕吐70.00±14.03 48.33±19.25 54.44±24.73 36.66±16.02*#45.55±19.04 35.55±23.86*#71.48±13.58 47.21±17.56 53.33±28.83

表3 2组治疗前后6个单项领域表评分比较（n=30,±s）

表3 2组治疗前后6个单项领域表评分比较（n=30,±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与西药组治疗后比较，#P<0.05。

项目 针刺组西药组治疗前 治疗后4周 治疗前 治疗后4周18.88±22.63 45.55±23.94*41.10±20.87 19.98±20.71 22.22±20.21 43.33±19.86呼吸困难失眠食欲减退便秘腹泻经济困难23.33±23.40 56.32±26.88 46.66±25.67 26.66±25.37 23.33±21.70 44.44±25.27 19.99±20.71 17.77±19.04*#18.88±20.86*#17.77±22.71*21.10±20.49 43.33±23.40 22.22±29.47 52.20±28.60 45.55±26.95 24.44±26.16 21.11±23.94 42.22±24.65

2.3 QLQ-C30中5个功能领域表及总体生活质量评分 治疗后4周，西药组仅情绪功能单项评分较治疗前提高（P<0.05），针刺组躯体功能、角色功能、情绪功能各项评分及总体生活质量评分均较治疗前提高（P<0.05），情绪功能单项评分较西药组低（P<0.05），提示针刺能提高肿瘤患者总体生活质量，且能提高部分功能，但对情绪功能的改善效果差于西药组。见表4。

表4 2组治疗前后5个功能领域表评分及总体生活质量评分比较（n=30,±s）

表4 2组治疗前后5个功能领域表评分及总体生活质量评分比较（n=30,±s）

注：与同组治疗前比较：*P<0.05；与西药组治疗后比较：#P<0.05。

项目 针刺组西药组治疗前 治疗后4周 治疗前 治疗后4周躯体功能角色功能认知功能情绪功能社会功能总体生活质量评分48.46±18.17 48.33±18.74 48.89±15.74 66.66±16.08*48.33±17.69 44.44±13.37 46.88±20.07 44.99±20.12 51.83±22.30 45.27±16.18 48.33±20.22 44.15±17.53 55.77±18.06*60.55±19.80*#50.54±18.30 57.9±18.15*#54.44±20.02 56.6±20.45*#47.13±19.08 45.55±19.54 53.33±19.27 48.05±17.73 48.88±20.02 41.44±15.31

2.4 2组HAMD评分与HAMA评分变化 两组HAMD和HAMA评分较治疗前均有明显下降（P<0.05），治疗后4周西药组HAMD和HAMA评分改善优于针刺组（P<0.05），提示针刺对焦虑抑郁的改善效果差于西药。见表5。

表5 2组HAMD评分与HAMA评分比较（n=30,±s）

表5 2组HAMD评分与HAMA评分比较（n=30,±s）

注：与同组治疗前比较：*P<0.05；与西药组治疗后比较：#P<0.05。

13.73±2.43*13.93±2.67*西药组治疗前 治疗后4周 治疗前 治疗后4周HAMD HAMA项目 针刺组23.43±2.67 22.76±3.09 16.86±1.81*#15.53±2.89*#23.10±3.08 22.76±3.47

3 讨论

目前，肿瘤患者的治疗主要有手术和放化疗，术后及放化疗产生的副作用以脱发、恶心呕吐、乏力多见，这些不良反应的发生使患者产生了焦虑、抑郁情绪；与此同时患者家属也会因为各种原因如经济压力、社会压力而产生不同程度的焦虑、抑郁情绪，这些负性心理不仅对患者的病情没有任何帮助，反而加重了肿瘤患者自身的心理压力和负担，进而直接影响到病情的进展和预后[6]。恶性肿瘤患者最常见的不良情绪主要是焦虑、抑郁，以持续的情绪低落、心理压抑、对事物缺乏兴趣、多忧善哭、烦躁、失眠、自卑、纳差为主要表现，其发病率国外报道 3.7%～58% ，国内报道25%～75%[7]。焦虑、抑郁等不良情绪通常会降低患者的痛觉阈及耐痛阈，增加化疗药物产生的副作用的概率，进而增加了不良反应的程度，这种情况除了会影响患者的生理及心理的健康，还会严重降低患者的临床治疗疗效，同时会使患者的机体免疫功能处于抑制状态，不能够识别并杀死肿瘤细胞，使得肿瘤复发的机率大大增加，肿瘤细胞易在人体发生转移，影响患者的生存质量，威胁患者的生命，缩短患者生存期[8]。肿瘤患者最常见的情绪障碍就是抑郁焦虑，这也是很常见的并发症之一，关于其发病机制目前尚不明确，目前比较认可的机制包括心理神经免疫学机制、与肿瘤血管生成有关的细胞因子机制、DNA氧化损伤及修复机制以及反应学机制。其中反应性机制学说认为，患者在确诊为肿瘤之后，受到社会、家庭、经济等多种因素的影响，使得患者的生理和心理状态失衡，实质上是患者对自身病情的情绪反应[9]。肿瘤患者伴发抑郁焦虑时，往往首先影响机体的自主功能，从而影响重要器官的运行如心血管系统与消化系统，会产生除肿瘤表现之外的其他临床症状，掩盖了原有疾病[10]，几乎每位肿瘤患者都有其抗肿瘤的基础治疗，口服抗癌药物或定期接受放化疗，严重影响其免疫功能，因此如何选用相对安全、副作用少的药物治疗抑郁焦虑是临床医生应该认真思考的问题。

中医学认为，恶性肿瘤属于中医“癌病”范畴，是发生于五脏六腑、四肢百骸的一类的恶性疾病，多是由于正气内虚、感受邪毒、情志郁滞、饮食损伤、宿有旧疾等因素，使脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生气滞、血淤、痰凝、热毒等病理变化，蕴结于脏腑组织，相互搏结，日久渐积而成。焦虑抑郁中医多归属于“郁证”范畴，多因情志刺激导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，两者间相互影响。

根据肿瘤患者病因病机和临床表现，本研究的选穴原则为调补脏腑、畅郁宁神。其中内关为八脉交会穴，厥阴心包经络穴，又为阴维脉交会穴，手厥阴经脉下膈络三焦，阴维主一身之里，故有宣通上中二焦气机，开胸、和胃之功效；合谷穴是手阳明大肠经原穴，功擅清泄阳明之郁热，疏面赤之风邪，能通达阳明原气，且相关临床研究发现针刺合谷镇痛作用最佳[11]；手厥阴经络穴内关，别走少阳，通于阴维脉，主胸腹诸疾；太冲为足厥阴肝经原穴，阳陵泉为足少阳胆经合穴，两者均用于疏肝理气解郁，使气血通畅，肝气调达；丰隆为足阳明胃经络穴，具有通经活络、祛湿化痰、调和胃气、补益气血、醒脑安神等功效；三阴交属足太阴脾经，穴名意指足部的三条阴经中气血物质在本穴交会，功用健脾益血，调肝补肾，亦有安神之效，可帮助睡眠；百会为督脉要穴，督脉者，行于脊里，人属于脑，又循行于头顶正中与肝脉交巅，是手足三阳经及督脉、足厥阴交会之处，具有开窍醒神、清利头目、通达脑气之功；印堂穴可镇静清神。

本研究经过4周的治疗，针刺组与西药组的焦虑抑郁情绪较治疗前均有所改善，且西药组效果尤为明显，提示单纯的针刺对于肿瘤伴发焦虑抑郁的有一定临床疗效，但其起效时间较慢，改善程度不及西药。但通过对比两组患者生活质量核心问卷，发现虽然针刺组改善焦虑抑郁的疗效不及西药组，但它能改善患者疲乏、恶心呕吐、失眠、食欲减弱等症状，改善躯体功能、角色功能、情绪功能单项评分及总体生活质量评分，提示西药仅仅对肿瘤患者的情绪障碍起到缓解作用，对于肿瘤患者的常见并发症如放化疗后的恶心呕吐、脾胃功能减退等没有帮助，而针刺却有所改善。由此可见，针刺改善肿瘤伴焦虑抑郁是临床可行的治疗手段，是对肿瘤综合治疗的补充，可在临床加以推广应用。

本研究的不足与展望，一是本次研究并未对所有患者进行中医辨证分型，而是选用统一的穴位进行针刺，是否对不同证型的抑郁患者存在疗效差异；二是本次研究存在样本量偏小，临床研究周期偏短等问题，只观察了4周的临床疗效，并未进行远期随访，针刺对肿瘤伴发焦虑抑郁的远期疗效还有待进一步研究。