图片交换沟通系统对多重障碍儿童沟通表达成效的个案研究

付忠莲 叶思思 胡金秀 刘永萍

（1.豫章师范学院 江西南昌 330103；2.南昌市新建区特殊教育学校 江西南昌 330126）

一、前言

图片交换沟通系统（简称PECS），由美国心理学博士Bondy和言语病理学家Frost创立，从德拉瓦州自闭症教学方案发展出来的沟通训练系统，于1994年提出，至今已有二十多年的实践，属于辅助沟通系统当中的一种沟通方法。PECS是一种成熟而系统的训练方法，有科学理论支撑，利用学生对强化物的喜好，引发自发性的沟通意愿，在自然的情境中学习有效的沟通技巧。PECS强调学习者能主动以图片要求自己想要的物品，利用图片与他人沟通，并类化到不同的社会情境中。PECS作为一套系统的沟通教学法，在国外得到广泛应用和研究，而在我国，相关研究和应用却很少。[1]因此，在我国开展图片交换沟通系统的实践应用研究十分必要。

PECS原本针对自闭症与发展迟缓幼儿的沟通教学所设计，近年来适用的对象扩及智力障碍者。[2]PECS共分为六个阶段教学，由简到难，逐步塑造再慢慢撤掉提示。PECS的六个阶段见以下图示。[3]

PECS训练阶段教学图

本研究通过对一名听障兼中度智力落后的多重障碍儿童进行PECS干预，目的是考察PECS的应用对该名儿童沟通表达行为的影响。

二、研究设计

（一）研究被试。本研究的研究对象为小石（化名），2005年出生，听力障碍兼智力落后儿童，听力残疾一级，中度智障。出生时脐带绕颈造成窒息，后来发现他有听力障碍伴随反应迟缓，做了人工耳蜗，效果不大。并在机构进行了两年半的语言康复治疗，效果有一些，但是依旧不能满足他日常沟通的需要。眼球瞳孔为蓝色，但视力正常。后进入特殊教育学校，中断了在机构的语言康复治疗。所在的特殊教育学校主要招收对象为智力障碍和自闭症儿童，小石所在班级为培智班，因小石多重障碍，情况特殊，与班上同学沟通起来十分困难，于是研究者决定选取小石作为本次研究对象。干预训练之前，应该对个案各方面能力进行评估。[4]对小石进行个别化教育计划（IEP）评估后发现，在认知方面，其视觉注意的稳定性较好，能够维持正常一节课时间；且能做日常物品配对，能指认物品，能理解日常物品功能，例如，杯子是用来喝水的，笔是用来写字的，下雨天要打伞等等；能点数，知道钱可以购物，但不懂钱的面值，加减法计算困难。在语言能力方面，可理解日常生活用词，知道简单的手语手势，例如吃饭、喝水、上厕所、穿衣服、洗澡、坐下、爸爸、妈妈等等；知道自己的名字，以及电视、衣服、杯子、桌子、椅子等名词。口语表达上，会使用日常生活用词，但吐字不清，沟通对象很难听懂。也会使用部分肢体动作与人沟通，例如：用挥手表示再见，会做喝水动作，要上厕所会指裤子等。粗大动作发育正常，能自行行走、上下楼梯、跑和蹲。精细动作能力欠缺些，但基本的抓和捏的动作不成问题。在生活自理方面，能独立进食、如厕、穿脱衣物和洗浴。小石有和人互动的动机，渴望和人沟通。为了满足其在日常学习生活中与人沟通交流的需要，在得到家长支持后，尝试接受辅助沟通的介入，希望借助辅助沟通，可以促进小石与人沟通能力的发展，提升其学习能力和生活质量。

（二）干预情境与材料。介入PECS干预的情境分别为特殊教育学校教室和小石家中。干预实施者为研究者、学校班主任老师以及小石的爸爸。研究者和学校班主任老师均接受过正规的辅助沟通系统培训，在实验设计方面，很快达成共识。实验之前，学校班主任老师单独对小石爸爸进行了培训指导。根据对个案的强化物评估，发现小石喜欢吃薯条、QQ糖和果冻，爱喝加多宝饮料和旺仔牛奶，喜欢玩手机和电脑，爱看电视和玩扑克牌。运用图文大师软件将这些实物图像配上文字，打印出来并封上胶，粘上子母贴，制成图卡，将图卡粘贴在沟通薄里。

（三）实验设计。本研究采用单一被试实验法中跨情境多基线设计，每个实验情境都包含了基线期和干预期。[5]第一种情境设定为个案所在的学校教室，第二种情境设定为在小石家里。在基线期，观察其在干预前与人沟通交流的方式；之后,进入干预期,依序为小石开展6个阶段的干预训练，具体过程说明如下。

1.基线期。本研究的基线期即观察小石干预前在两种情境下与人沟通交流方式是怎样的。在第一种情境下的基线期，首先对小石的强化物进行评估，了解其喜欢和不喜欢的物品和活动，在没有图片和手势的指示下，直接将强化物放于小石视线范围之内，观察小石与老师互动时的表达行为，例如想吃薯片时如何表达。以一日一次的观察时段来记录收集数据，时间约20分钟，共收集5次，运用摄像机录像分析整理数据。发现在学校教室的情境下，小石有时会张望一下老师，趁老师不备，他就会直接伸手快速取得强化物；在老师把控强化物的情况下，他会笑着面对老师，手指一下强化物。在第二种情境下的基线期，主要采用的是家长询问、小石手指的方式来了解和获得所需强化物。有时因强化物不在眼前，小石表达不出来，家长误会，导致小石闹情绪的事情常有发生。

2.干预期。按照Frost&Bondy设计的图片交换沟通系统（PECS），干预期分为六个步骤。在第一种情境下，一周干预5次，即每天上学时间干预一次，一次时长30分钟。第二种干预情境是家长经过培训指导后，每天干预一次，一次至少30分钟。在学校情境下的具体干预过程如下。

阶段一：实物交换。准备好一个沟通簿，里面只放一张薯条图卡，同时和薯条实物一起摆放于小石面前的桌子上，当小石看到薯条实物，伸出手去想拿时，协助者抓住他的手，拿取薯条图卡交给老师，然后老师接过图卡，说：“你想吃薯条，给你薯条。”迅速将薯条递给小石。将强化物薯条换成小石喜欢的QQ糖，同样地训练两个回合，小石很快明白了拿取图卡交给老师的行为可以换来相应的食物，并且很高兴做这件事。

阶段二：扩充自发性沟通。将薯条图卡和薯条实物与小石保持一定距离，在前一阶段的强化训练之下，发现他可以主动拿图卡给老师，以索要薯条。这个阶段的目标很快完成。

阶段三：区辨图卡。桌子上摆放着沟通簿和实物，沟通簿里有两张图卡，薯条和药丸的图卡。结果发现，小石不能理解拿不同的图卡会得到不同的实物，他总是按顺序拿完薯条图卡再去拿药丸图卡，反复多次，经过多次给予眼神、肢体的提示后，选择图卡时才稳定下来，知道选薯条图卡可以吃到薯条，选药丸图卡将会拿到药丸，于是不再选药丸图卡。

阶段四：句型结构。沟通簿里准备3张图卡，词汇分别是我要（小石本人伸手要的动作照片配上文字）、吃（吃东西的动作图片配上文字）和薯条（实物图片配上文字）。训练小石将图卡“我要吃薯条”依序贴在句条上，将句条交给沟通对象，以换取吃的食物。往沟通版面里增加内容，加上QQ糖和果冰的图卡，以同样方式训练，在肢体辅助下，小石很快学会完成了“我要吃xx”的句型结构。

阶段五：反应性语言训练。在小石熟悉阶段四的训练之后，就要训练他听到“你要什么？”的问句后，能够做出反应，从沟通簿里拿取图卡，组成“我要吃xx”的句条，交给沟通对象。因个案情况比较特殊，是听障儿童，因此在训练过程中，问句“你要什么”改成老师用手语表达出来，让小石看到。准备“我要”图卡和强化物（薯条、QQ糖和果冰）图卡以及实物，训练开始，老师在用手语表达“你要什么”的问句后，延迟2秒，再指着“我要”图卡给予提示，直至小石拿取图卡完成沟通过程。此后，再拉长时间，直到小石一看到手语动作“你要什么”时，能自发地组织句子回应问题。

阶段六：自发性反应训练。本阶段将“我要”图卡替换成“我看到”、“我有”等类似图卡，让个案能自发回应所接收到的问题信息。训练开始，准备“我看到”的图卡和小石喜欢的物品，有薯条、QQ糖、果冻和扑克牌。因为有前一阶段的训练，在老师表达出“你看到什么”的问题之后，稍加提示，小石就能完成“我看到xx”的句型表达。待他能独立完成之后，接着再换用“我有”的图卡继续训练，直至小石能自发地表达意思。

三、研究结果

训练持续一个学期，从9月11日起至学期结束。每个阶段训练目标达标率均达到95%以上，才能进入下一阶段的训练。[6]由于小石性情温和，配合度较高，使得整个训练流程进行得很顺利。干预之后发现，小石的沟通能力得到显著提升，能主动使用沟通簿与人沟通。其词汇量得到增加，不仅仅限于使用以前简单的常用名词，还会使用一些形容词、代词和量词。口语表达也比以前要清晰，沟通对象和沟通方式都发生了改变。只要有沟通簿，他就可以扩充到和本校其他不懂手语的老师和同学发起沟通，不再限于以前只会和懂手语的班主任老师沟通；在家里，不再只和家庭成员沟通，还会和邻居伙伴进行沟通，且对方能够明白其意，能接受他的沟通方式。

四、讨论与启示

本研究采用单一被试跨情境设计，对一名听障兼中度智力发育迟缓儿童进行PECS干预，以提升其与人沟通互动行为。从数据分析以及家长和教师的反馈来看，都显示了PECS所产生的积极效应。个案词汇量确实提升了不少，并且也会使用句子来表达他的需求，并且具有很好的预后效果。虽然有时句构还是会出现问题，但是相信如果坚持下去，他的词汇量会不断增多，句构能力也会增强，沟通能力会越来越好。图片交换沟通系统对无口语障碍儿童沟通能力的促进作用，国外有大量文献进行了报道。但在国内，对个案进行图片交换系统的尝试却很少，相关研究很弱。本研究充分考虑到本土化的需求，在对个案评估的基础上，对图卡的制作进行了调整，使训练产生了积极的干预效果，丰富了以往图片交换沟通系统的研究。

该个案并不是单纯的言语障碍问题，并非仅凭一个辅助沟通工具就能解决所有问题。[7]建议在使用图片交换沟通系统的同时，结合言语康复训练一起干预，以矫正发音，配上个别化训练，提高个案的认知水平，这些对其言语语言的发展具有十分重要的促进作用。只有这样，效果才会更好。