经股静脉途径临时起搏器植入期间肢体制动方式的研究

刘瑞斐

(芜湖市第二人民医院 心内科二病区，安徽 芜湖 241000)

临时心脏起搏器能够安全有效地治疗显著缓慢型心律失常，提高抢救成功率[1]。临时起搏器植入术一般采用经股静脉途径,右心室起搏的方法，电极放置时间一般在1～2周。术后为防止电极脱位，患者需绝对卧床，采取术侧肢体约束制动，避免肢体屈曲和活动过度。由于患者长时间保持术侧肢体制动，尿潴留、便秘等并发症增加，加之对疾病预后的担心，易引起焦虑、抑郁等不适。为提高患者术后舒适度，我们采取调整卧位方式，解除术侧肢体约束制动的方法，效果较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2017年12月我科收治的80例行临时起搏器植入术治疗的患者，随机分为对照组和观察组。对照组40例，平均年龄(73.1±10.2)岁；观察组40例，平均年龄(72.5±10.2)岁。纳入标准：①有临时起搏器植入术手术指征[2]，经股静脉途径，电极放置时间≥3 d；②意识清楚，无精神疾病；③有自主行为能力，知情同意。排除标准：①心功能NYHA分级Ⅳ级；②伴有恶性肿瘤、严重脏器器质性病变；③无法正常交流患者。2组患者的年龄、性别、病因、自理能力等一般资料差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 卧位及制动方式 对照组：术后患者卧于气垫床。为避免起搏器电极脱落，患者术侧肢体需绝对制动，常规采取平卧与左侧卧位交替，禁右侧卧位。术侧肢体脚踝处用海绵约束带进行肢体约束，避免髋关节屈曲和下肢牵拉活动，必要时膝关节用大单进行约束。患者大小便、饮食均平卧于床上，避免电极弯曲，打折。

观察组：在对照组基础上，患者肢体不约束制动，采取半卧位床头抬高20°，从患者舒适度和防止电极移位等多方因素考虑选择抬高20°角。护士使用专用床位量角器。用标准示意图、照片、讲解、示教、帮助摆放体位等方式指导患者肢体活动范围，强调体位和肢体制动的注意事项和重要性。护士每小时评价及规范患者肢体制动。

1.2.2 观察指标 2组患者均于术后72 h 进行焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评分、抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)评分、舒适状况量表(general comfort questionnaire,GCQ)评分，取其平均值及并发症发生率比较。①观察术后并发症：电极脱位为心电监护示起搏功能不良；血栓形成B超示术侧下肢有深静脉血栓形成；尿潴留表现患者有强烈尿意，膀胱过度充盈，不能自行排尿；失眠表现为夜间睡眠<3 h。②采用 GCQ[3]，该量表共4个维度，28个条目。采用1-4 Likert Scale评分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意。得分越高表示越舒适。③采用SAS和SDS[4]评定患者焦虑和抑郁情绪，SAS和SDS各有20条项目，均采用4级评分，SAS≥50分为异常，SDS≥53分为异常，得分越高表示焦虑、抑郁情绪越严重。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料检验后，采用均数±标准差表示，两均数比较采用两独立样本t检验，计数资料以n(%)表示，计数资料间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后72 h并发症比较 对照组患者术后发生电极脱位1例，下肢深静脉血栓形成1例，尿潴留2例，便秘 3例，失眠4例，总发生率27.5%，观察组患者术后发生便秘1例，失眠1例，总发生率5%，低于对照组(χ2=7.440，P<0.05)。

2.2 两组患者SAS、SDS、GCQ评分比较 观察组患者术后72 h SAS、SDS评分低于对照组(P<0.05)，见表1。观察组患者术后72 h GCQ评分高于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者SAS、SDS评分比较

表2 两组患者GCQ评分比较

3 讨论

临时起搏器主要治疗缓慢型心律失常，根据患者情况选择经股静脉途径植入心电电极，穿刺部位缝合固定电极，外漏电极用弹力绷带固定在下肢正面，末端连接起搏器脉冲发生器。为防止电极脱位，常规术后患者需平卧位、术侧肢体绝对制动，但长时间的平卧位和制动患者会出现失眠、肩背酸痛、烦躁等不舒适症状[5]；手术本身也会对患者身心产生影响，造成心理和躯体的不适，导致患者依从性差，甚至自行床上活动，以致电极脱落。因此术后患者的卧位及制动管理尤为重要。

本研究临时起搏器植入期间半卧位角度的选取，通过查阅相关文献资料，分析其可行性、安全性及可操作性，最终选取20°卧位。冠心病患者介入诊疗术后采取半卧位床头抬高30°，可明显减轻不良反应，提高患者舒适度[6]。长时间的平卧位可致坠积性肺炎发生，一项流行病学的研究发现，将患者床头抬高30°是减少医院感染的保护性因素[7]。虽然文献报道30°卧位优势较多，但是考虑到在国内患者床头抬高角度普遍执行<30°[8]，ICU患者床头抬高角度平均为22.7°[9]。当卧位角度越大，产生压疮的风险越大，低角度的卧位，局部压强相对较小，压力分散，产生的不舒适感觉也较小[10]。加之临时起搏器心室电极头光滑，无侧翼等固定装置，不易附着于心肌，若卧位角度大，由于金属重力向下的作用，易致电极移位，同时患者屈曲角度过大，容易牵拉导线，综合以上多因素采用20°卧位。

目前常规术后采取平卧位，由于患者长时间保持同一姿势，躯体处于强迫体位，腰部肌肉持续紧张，导致躯体不适，舒适度明显下降。观察组平卧位与床头抬高20°半卧位交替，使身体多处组织分担受压，减少局部长期受压，缓解腰背部疼痛不适感。平卧位排尿、排便，改变患者习惯姿势致尿潴留、便秘机会增加[11]。床头抬高20°半卧位此姿势接近生理状态，增加腹压，利于大小便的排出[12]。患者股静脉处有电极由体内引出，时刻担心脱位，致精神高度紧张，引起或加重失眠、焦虑、抑郁等不良情绪产生。床头抬高可增加患者视野，提高视觉刺激，分散注意力[13]，方便和利于交流，减少孤独感。

为防止患者术侧肢体的大范围活动引起的电极脱位，目前临床通常采取约束带对术侧肢体约束，以减少电极移位的发生。但是，肢体的约束可损伤患者的尊严和人权，尤其是长时间和不必要的身体约束会对患者生理、心理和社会多方面产生负面影响[14]，甚至引起患者烦躁，不利于疾病的早期康复。观察组解除术侧肢体约束带，采取非约束制动，可减轻患者心理压力，维护患者尊严。

护士通过标准化的示意图、照片、讲解、示教、实际摆放体位等方式向患者宣教，每小时评价患者体位与制动情况，规范姿势。解除术侧肢体约束和床头抬高20°半卧位，此方法易于被患者接受，能降低患者焦虑、抑郁不良情绪，提高患者舒适度，降低术后并发症发生率。因此，术后解除肢体约束带制动和调整卧位可提高患者舒适度，减少术后并发症且不增加电极脱位的风险，为临床护理实践工作提供参考依据。本研究是单中心研究，病例有限，所获结果有一定局限性，在患者卧位角度的选择上，日后可做扩大样本量、多中心、高质量的对比研究。