椎间孔镜下治疗脱垂型椎间盘突出症的临床策略*

姚 羽 ，薛华伟 ，朱小建 ，冯琪杰 ，秦荣卿 ，姜星杰 ，李 明 ，陈向东 ，曹 涌 ，张 烽 **

（1南通大学附属医院骨科，江苏226001；2南通市第三人民医院骨科；3南通市第四人民医院骨科）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床常见的脊柱外科疾病，经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal d iscectomy，PETD）具有损伤小、效率高、疗效好等特点，已成为腰椎间盘突出症的手术治疗方法之一，现已发展到能完成各种类型腰椎间盘突出的摘除[1-3]。脱垂型椎间盘突出症的治疗一直是PETD的难题，临床上常选择经患侧椎间孔入路、经对侧椎间孔入路和经椎板间入路（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）[4-6]三种入路。我院 2014 年5月—2017年3月收治的36例脱垂型腰椎间盘突出症患者，均采用经椎间孔PETD手术方式，取得良好临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 单节段脱垂型腰椎间盘突出症患者36例，其中男性21例，女性15例，年龄27～79岁，平均43.3岁，病程2～10个月，病变节段：腰3/4 3例，腰4/5 15例，腰5/骶1 18例。患者入院后常规行腰椎正侧位和过伸、过屈位X线片、CT扫描及MRI检查。根据患者病史、症状、定位体征及影像学检查，证实为单节段脱垂型腰椎间盘突出症。Lee等[7]依据腰椎间盘脱垂部位与相邻上下椎弓根的关系，分为4型。Ⅰ型：脱垂髓核位于上位椎体椎弓根下缘之上；Ⅱ型：脱垂髓核位于上位椎体椎弓根下缘至椎间隙平面；Ⅲ型：脱垂髓核位于椎间隙平面至下位椎体椎弓根中点；Ⅳ型：脱垂髓核超过下位椎体椎弓根中点（图1）。本组患者中Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型19例，Ⅳ型11例。纳入标准：（1）主诉单侧下肢放射痛或麻木等神经根受压症状；（2）定位体征与腰椎正侧位片、动力位片，腰椎CT、MRI符合的单节段脱垂型腰椎间盘突出症；（3）MRI的T2加权象矢状位图像上，脱出的髓核从相邻终板向上游离至上一腰椎椎弓根下缘或向下超过下一腰椎椎弓根下缘[7]；（4）经严格保守治疗6周后症状无明显缓解或进行性加重者。排除标准：（1）合并腰椎管狭窄；（2）合并腰椎不稳、滑脱及畸形。

1.2 手术方法 患者俯卧于骨科专用手术床上，放置Wilson腰桥软垫，腹部悬空。在C臂X线机前后位透视下，用克氏针体表标记棘突中线a、目标椎间隙水平线b，以及两线交点与患侧关节突上缘的定位线c（图2），侧位X线透视下确认通过横突的安全线。皮肤穿刺点通常应根据椎间盘突出的部位和类型、椎间孔的大小和患者胖瘦综合考虑决定。因脱垂的髓核组织多在椎管内，穿刺点可以适当远离中线，甚至平行穿刺到目标靶点，这样才能尽可能摘除脱垂髓核或使用环锯行椎间孔扩大成形。常规消毒后铺无菌巾，皮肤及腰背筋膜局部麻醉。在C形臂X线机正侧位透视下，用直径2.5 mm克氏针沿定位线c方向并与腰部皮肤平面呈25°～40°穿刺。

按照术前MRI矢状位髓核脱垂分型，调整穿刺及椎间孔扩大成形的方向和靶点目标。（1）Ⅰ型：脱垂髓核位于上位椎体椎弓根下缘之上（图3），在C臂X线机透视引导下调整穿刺，正位透视下针尖应位于定位线c上椎弓根内侧缘连线内侧2 mm处，侧位透视下针尖应紧贴上位椎体后下角。穿刺成功到达靶点后，于进针点作一约6 mm皮肤切口，置入导棒逐级扩张，同时可在关节囊周围浸润麻醉以减少患者疼痛。沿导棒逐级置入3级环锯，去除关节突部分骨质，扩大椎间孔。为避免损伤硬膜囊及神经根，应在C臂X线机透视下确定环锯前端位置，侧位透视下当环锯前端突破上关节突内缘时术者会感到明显突破感，此时应停止环锯扩孔。透视下置入工作套筒，其尖端应位于目标靶点位置[8]。（2）Ⅱ型：脱垂髓核位于上位椎体椎弓根下缘至椎间隙平面（图4），可运用标准TESSYS技术[9]在C臂X线机透视引导下调整穿刺，正位透视下穿刺针尖应位于定位线c上椎弓根内侧缘连线内侧2 mm处，侧位透视下针尖应位于下位椎体后上角。其余步骤同前。（3）Ⅲ型：脱垂髓核位于椎间隙平面至下位椎体椎弓根中点（图5），穿刺技术要求同Ⅱ型，当向下脱垂的髓核组织蒂部比较小或者被椎弓根阻挡，可采用椎弓根上入路技术[10]，用环锯或磨钻去除部分上关节突和椎弓根上缘，便可以扩大视野及操作空间。（4）Ⅳ型：脱垂髓核超过下位椎体椎弓根中点（图6），正位透视下针尖应位于定位线c上椎弓根内侧缘连线内侧2 mm处，侧位透视下针尖应位于下位椎体后缘紧贴椎弓根上缘[11]。均需采用椎弓根上入路技术，用环锯或磨钻去除部分上关节突和椎弓根上缘，甚至下位椎体部分后上缘，以增大工作套筒头向角度。

C臂X线机透视下确认工作管道到达目标靶点后，经工作套筒置入内窥镜，于内窥镜直视下用髓核钳去除突出髓核。若患者髓核未断裂，抓住尾部后，条索状的游离髓核组织会被一并取出；若髓核组织是断裂为多部分，则需要继续探查硬膜外腔，直至取出所有断裂的髓核组织。取出髓核后，观察神经根松解是否彻底，再将通道调整至间隙平面，找到纤维环破口，并处理间隙内残留退变组织。术毕，拔出工作套管，抽除残留冲洗液。缝合切口，敷贴覆盖。术后行直腿抬高试验，以确定手术疗效。术后6 h患者可在腰部护具保护下下床简单活动，术后1个月内避免弯腰，适当锻炼，定期随访。

图1 脱垂型腰椎间盘突出症分型示意图

图2 C臂X线机前后位透视下克氏针体表标记

图3 Ⅰ型脱垂型腰椎间盘突出症

图4 Ⅱ型脱垂型腰椎间盘突出症

图5 Ⅲ型脱垂型腰椎间盘突出症

图6 Ⅳ型脱垂型腰椎间盘突出症

1.3 观察指标 （1）疼痛程度：在术前1天、术后1天、术后6个月及末次随访时采用直观模拟量表（VAS）目测评分法评估腰腿痛程度，0～10分，分值越高，疼痛程度越重。（2）腰椎功能：在术前1天、术后1天和术后6个月采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评价患者腰椎功能的改善情况，分数越高功能越差。（3）临床疗效：在末次随访时采用改良Macnab标准评定临床疗效，分为优、良、可、差四级。（4）手术相关指标：手术时间、卧床时间、住院时间和治疗费用。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用 t检验，计数资料以绝对数或率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疼痛程度 VAS评分术前1天8.1±3.6分，术后1天2.3±1.6分，术后6个月2.1±1.9分，末次随访1.8±1.2分，与术前比较，术后各时间点VAS评分均明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 腰椎功能 ODI指数术前1天61.3±8.3分，术后1天18.6±6.8分，术后6个月12.8±7.2分，末次随访9.1±3.7分，与术前比较，术后各时间点VAS评分均明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 临床疗效 末次随访时36例患者中临床疗效优26例，良7例，可3例，优良率为91.7%。无复发病例。

2.4 手术相关指标 未发生相关手术并发症，手术时间 65±15 min，卧床时间 9.5±2.0 h，住院天数 3.5±1.0天，治疗费用12 000±1 000元。

3 讨 论

游离型腰椎间盘突出症行常规经椎间孔镜下治疗时，由于椎弓根阻挡、椎间孔狭窄、椎间盘脱垂位置多样性等，往往造成手术困难，因此一度被认为是椎间孔镜手术的禁忌证[4]。本组36例脱垂型腰椎间盘突出症患者均采用经患侧椎间孔入路PETD手术方式治疗，取得良好效果。

3.1 临床特点与分型 脱垂型腰椎间盘突出表现为破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离，椎间盘髓核退变明显、纤维环严重破坏，脱垂的髓核不单可引起神经根症状，还容易导致严重的马尾神经症状，非手术治疗往往无效。影像学上脱垂位移的退变椎间盘组织的直径往往大于基底连续部，向上或向下移向于椎间隙之外，单纯腰椎间盘CT检查容易漏诊。标准CT和MRI扫描不但能清楚显示椎间孔内外脱垂的椎间盘突出，也能较好显示骨质增生和骨性狭窄。此外，矢状面MRI对脱垂型腰椎间盘突出症的确诊有重大价值，能够清楚显示脱垂椎间盘的游离方向和位置，这对分型及手术方案的选择具有重要的临床意义。Lee[7]依据腰椎间盘脱垂部位与相邻上下椎弓根的关系，将脱垂型腰椎间盘突出分为4型，已得到学界广泛认同[12]。

3.2 内镜手术选择 近年来，有学者通过经患侧椎间孔扩大成形、经对侧椎间孔入路、经椎板间入路等手术方法治疗脱垂型椎间盘突出症，都获得了良好的效果[3-5，13-15]。但无论是经对侧椎间孔入路，还是经椎板间入路，均需切开黄韧带，工作导管牵开神经根和硬膜囊，造成不同程度的椎管内粘连，甚至造成神经根牵拉损伤，严重者出现马尾症状[6]。部分患者在经椎板间入路术后出现颈部疼痛不适，可能与术中灌洗液的压力导致硬脊膜压力增加有关[16]。而对腰2/3及以上的椎间盘脱垂，因为椎管内存在脊髓圆椎或马尾神经聚集，使用对侧入路及椎板间入路易对脊髓产生挤压损伤，更不宜使用。

而经患侧椎间孔入路则无须切开黄韧带，工作导管不用进入椎管，减少了对椎管内的侵扰以及对神经根牵拉损伤的几率。由于椎弓根阻挡、椎间孔狭窄、椎间盘脱垂位置多样性，术中应根据不同的脱垂分型，采用不同的经皮穿刺方向和工作导管的置入位置来处理脱垂的椎间盘组织，并可用环锯或磨钻去除部分关节突和椎弓根上缘，以扩大视野及操作空间。本组36例临床疗效优良率为91.7%，未见复发病例。对髂嵴较高、骶椎腰化、横突肥大等情况的腰5/骶1椎间盘脱垂患者，有学者认为可以使用经髂骨钻孔的方法，使内镜能更直观看到脱垂的髓核[17]。本组腰5/骶1患者有18例，其中有5例髂嵴连线超过腰4椎体下1/3，最高的1例髂嵴平腰4椎体上缘，未作骨钻孔均顺利穿刺并置入工作套管。

3.3 经患侧椎间孔入路PETD手术技巧 穿刺时我们习惯用2.5 mm克氏针，相对于穿刺针，克氏针在关节突增生需行椎间孔扩大成形时能够更好地指向靶点，便于环锯逐级扩孔，同时还方便运用偏心环锯技术，但穿刺时需注意避免损伤神经根及硬膜囊。

Ⅰ型脱垂的髓核组织多在椎管内，穿刺点可以适当远离中线，甚至平行穿刺到目标靶点，这样才能尽可能摘除脱垂髓核或使用环锯行椎间孔扩大成形。侧位透视下针尖应位于上位椎体后上角。手术操作时应将工作套管向尾侧倾斜，斜口转向上位椎体椎弓根下缘，并用可探棒及弯钳沿上位椎体椎弓根下缘分离，探查和取出脱出的椎间盘组织（图7a）。

Ⅱ型及Ⅲ型手术技巧相对简单，可运用标准TESSYS技术在C臂机透视引导下调整穿刺。当脱垂的髓核组织蒂部比较小或者被椎弓根阻挡，可采用椎弓根上入路技术，用环锯或磨钻去除部分上关节突和椎弓根上缘，通过摆动工作套管方向，扩大视野及操作空间。

对于Ⅳ脱垂髓核超过下位椎体椎弓根中点，侧位透视下针尖应位于下位椎体后缘紧贴椎弓根上缘。均需采用椎弓根上入路技术，用环锯或磨钻去除部分上关节突和椎弓根上缘，甚至下位椎体部分后上缘，以增大工作套筒头向角度，此时工作套管的视野及探棒、弯钳甚至可以到达下位椎体的下缘（图7b）。有学者认为此时工作套管可能与上位出口神经根过度接近，导致神经刺激[10-11，13]。但本组病例并未发生此类情况而影响手术。

Ⅰ型、Ⅳ型脱垂髓核往往较大，髓核组织退变严重，甚至带有破碎的纤维环和退变的终板，周围炎性组织浸润，椎体后缘增生的静脉丛丰富。用直钳或弯钳抓住脱垂髓核的蒂部拉出椎管时，常伴有椎体后方的出血，影响工作视野。此时需要术者有丰富的镜下操作经验，动作轻柔，耐心止血，同时要注意脱垂远端有无遗漏的髓核组织。待脱垂组织取出后，镜下神经根得到松解，患者症状会明显缓解。但不管是脱出还是游离型，均需将通道调整至间隙平面，找到纤维环破口，处理间隙内残留退变组织，这一步处理的好坏直接关系到术后的复发。根据笔者经验，需将退变破损的纤维环及“天花板”下的退变髓核组织摘除或用射频刀头消融。还要特别注意上下终板附近退变的髓核组织，脱垂型椎间盘突出症患者的终板附近往往有退变的髓核组织连带纤维环一起脱出或游离至椎管内，终板周围残留的退变髓核组织也往往会再次掉落至椎管内，引起症状复发。

总之，本组36例脱垂型椎间盘突出症患者经患侧椎间PETD治疗，术后优良率91.7%，未见相关手术并发症和复发病例，证实此术式是一种安全、有效的治疗脱垂型腰椎间盘突出症的微创手术方法，选择正确穿刺靶点以及椎间孔成形是手术成功的先决条件。